参保率两极分化，部分产品参保率不到5%，推广10年，惠民保何去何从？

从2015年深圳推出第一款惠民保类产品算起，惠民保在我国已经走过了近十年的历程。经历了短暂的“网红”般爆火后，近年来惠民保遇到了参保率不足、参保人获得感不足等诸多问题。

近日，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心发布《惠民保发展模式研究报告》（下称“报告”）。 报告显示，2023年，全国共有30个省份推出了193款惠民保，产品总参保人次已达1.68亿。

业内常常用“死亡螺旋”来形容惠民保当前所面临的困境，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，从赔付率等数据来看，惠民保尚未走到“死亡螺旋”的地步，但现存的问题也不容忽视，政府和保险公司都需要在促进惠民保高质量发展上更有作为。

在人口老龄化、生态环境和生活方式变化等因素的综合作用下，我国居民的个人卫生支出负担不容忽视。目前，我国个人卫生总支出占全国卫生总费用的27.3%，高于世界卫生组织倡导的15%~20%。

国家医保局副局长李涛10月末在山东烟台调研时表示，要以惠民保为抓手，强化医保数智赋能、创新支付等措施，推动商业健康保险与基本医保错位发展，更好支持医药创新、更加充分保障人民群众多元保障需求。

总参保人次已达1.68亿

惠民保主要是指由地方政府相关部门指导或主导、商业保险公司承保、第三方服务商参与运营、居民自愿参保的定制型补充医疗保险产品。 惠民保于2015年在深圳首创， 2020年开始在全国多地呈现井喷式发展。2021年，惠民保被正式定名为“城市定制型商业医疗保险”。

报告显示，2023年全国各地共推出193款惠民保产品。具体来看，各省市惠民保的发展水平较不均衡，在产品数量方面仍然存在较大差异。推出产品数量最多的省份是惠民保的诞生地广东，一共有28款产品；山东、四川、广西地区的惠民保产品数量分别为19、18、16个，基本实现了全省区地市级产品的全覆盖。

在参保情况方面，全国惠民保总参保人次的增速逐渐趋缓，从初期的爆发性增长转向稳定发展。 2020年，全国惠民保累计超4000万人次参保，2021年参保人次达到10117万，同比增长近150%，2022年的参保人次约为15800万，同比增长速度下降到56%，而2023年的同比增长速度降至6%，共计1.68亿人次参保。

具体产品的参保率总体较低，也呈现出两极分化的态势。 以公开过相关数据的53款产品为例进行分析，所有产品的参保率均值18.9%，与2022年相比有下降趋势。这说明绝大多数惠民保产品面临一定的续保压力。 在这53个产品中，参保率超过50%的只有6个，参保率在5%~10%最多，有18个。浙江省惠民保产品的表现依然亮眼， 2024版“浙丽保”以91.34%的参保率再次高居全国第一，在参保率前十的惠民保产品中，浙江省的地市产品达到8个。

2023年度产品打破现有的户籍限制，将新市民纳入承保范围。在2022年，仅有45款产品对新市民开放投保，而在2023年已有118款产品接纳新市民投保，占比高达61.14%，这有助于更多的在城市稳定就业的农民工及其他外来务工人员、新就业大专院校学生等常住人口获得医疗费用保障。

保障水平迭代升级

2023年惠民保呈现出三大特点： 一是维持普惠，虽然参保和续保压力增大，但惠民保在保持原有价格不变或仅有小幅增长的情况下提高续保客户的待遇水平；二是待遇迭代升级，增加特定药品费用责任涵盖的特定药品数量——特别是海外特药，也成为惠民保的迭代趋势；三是优化升级健康管理服务，进一步提高参保人的获得感和体验感。

在保障范围方面，对基本医保目录内自付治疗费用的保障是惠民保的主要特征，此外，为了满足参保人的新兴就医需求，有73款惠民保产品设置了CAR-T疗法药品保险金，38款产品对质子重离子医疗费用提供保障。

特定药品费用保障责任是惠民保的一个特色。惠民保对特定药品费用的保障情况一直较为稳定，每年新推出的产品在保障责任的设置数量和待遇水平基本保持一致。 2023年，共有161款惠民保产品通过设置特定药品目录的形式实现特药保障，占比达到86.53%。

以社会比较关注的罕见病药物为例，2023年共有95款惠民保产品提供了对罕见病药物的保障。在所有涉及罕见病药物保障的产品中，保障黏多糖贮积症（全类型）治疗药物的产品最多，达到了55款。

随着惠民保的平稳发展，越来越多的产品将海外特效药纳入新的赔付责任之内。比如“北京普惠健康保”“山西晋惠保”等相继将赔付责任扩容至65、79种海外特药，大部分惠民保海外特药的形态都比较类似。根据报告统计，2023年惠民保产品中共有26款产品涉及海外特药的保障，占总产品数量的16.15%，较2022年有较大提升。

如何应对挑战

报告称，惠民保火热发展的背后，部分项目面临参保率不足、易引发逆选择、赔付率偏低或过高和参保人获得感不足等挑战。

朱铭来认为，惠民保面临的两个主要挑战是： 参保率较低和续保率不足。从全国范围看，仍有40款产品参保率不足20%，甚至有4款产品参保率不足5%。 惠民保产品通常是短期健康险，不保证续保。同时，由于部分惠民保产品存在投保人获得感有限等因素，一些惠民保产品的续保人数并不理想。

惠民保的健康发展需要进行不断扩面，在发挥引导作用提高参保率上，朱铭来说，政府应该更有作为。比如，从制度层面允许使用基本医保个人账户余额为本人和家庭成员投保。其次，应当鼓励按照团体保险模式，参保地方政府可以出台针对性的税收优惠政策，鼓励企事业单位为员工集体参保等。

武汉大学董辅礽经济社会发展研究院副院长王健教授认为，惠民保的未来一定要通过政府合作以降低其费用与成本，并建议引入管理准入协议的创新支付方式，在产品责任设计方面建议与基本医保紧密衔接，互为补充。

中国社会科学院经济研究所微观经济学研究室主任王震表示，基本医保与商业医保之间绝非二元对立关系，而是应当在运行规则与机制上相互协同，基本医保在政策框架中要为商业健康险的发展预留空间，单靠商业保险的运行机制，没有公共医保的支撑、引导、商业健康保险难以承担“多层次保障”的责任。

值班编辑：夏木