成人非心脏手术患者的术前评估——欧洲麻醉与重症监护学会指南更新

一、术前麻醉评估的时机：术前麻醉评估应在何时以及如何进行？

1、建议进行早期的门诊术前麻醉评估，以减少手术当天的取消可能性和住院时间。(1C)

2、建议使用远程医疗和标准化问卷作为术前麻醉评估的一部分，以提高患者对术前麻醉护理的可及性和满意度。(1B)

3、建议在手术日之前进行术前评估，最好在术前30天内完成。然而，建议在手术前48小时内由负责的麻醉医师进行最新的全面检查。(临床实践声明)

4、建议尽早进行术前评估，但对于高危患者，应在计划手术前30天内进行术前评估，以使患者优化并改善手术状态。(临床实践声明)

二、术前会诊需求

1、建议转诊给专科医生（心脏病学家、肺病学家、过敏学家等）以做出准确诊断，如果患者的基础状况可以改善，则制定时间表和治疗方案以达到这种改善。只有在这一过程结束时，当患者的身体状况得到“优化”后，麻醉医师才能对风险进行预测/估计。（临床实践声明）

2、麻醉医师应该协调术前评估，必要时组织多学科讨论。（临床实践声明）

三、心血管系统评估

1、建议使用修订心脏风险指数评分（RCRI）进行术前患者风险分层。(2 c)

2、建议高风险手术的高风险患者（RCRI >2）在术前进行血液检测利尿钠肽。(2C)

3、不建议在做出医疗决策前使用代谢当量（METs）作为评估患者功能能力的主观指标。术前患者对自身METs的主观估计与通过运动负荷试验得出的METs值之间关联性较差。即便这不能替代术前心肺功能的检测，但在某些特定情况下，还是会采用术前患者对METs的主观评估作为手术前表现的一个替代指标。(1A)

4、建议将利尿钠肽和杜克活动状态指数问卷结合起来，用于评估高风险手术的高风险患者的心脏储备能力。(1C)

5、建议在高风险患者手术前完成世界卫生组织失能评估量表2.0，因为这有助于向患者说明术后失能的风险。(1C)

最终得分范围为0到58.2分，分数越高表示患者的功能状态越好。计算完最终DASI得分后，可以根据以下公式估算VO2最大值和代谢当量（METs）：- VO2最大值（ml/kg/min）= 0.43 × DASI + 9.6 METs = VO2最大值/ 3.5 在一项研究DASI评分与术后死亡或并发症相关性的研究中，DASI评分低于或等于34分意味着患者存在以下风险：心肌损伤、心肌梗死、中重度并发症以及手术后新发失能。

四、即时超声(POCUS)的应用

1、建议在紧急或急诊手术前，对于有心血管合并症的患者，由训练有素的麻醉医师进行心脏和肺部的即时超声检查（POCUS）。这一检查旨在识别显著的心脏异常，以便咨询心脏病学专家并启动更全面的心血管监测，但不应因此延误手术。(2B)

2、目前没有令人信服的证据表明，在高风险的择期手术前，对已知或未知患有慢性心力衰竭或冠状动脉疾病的患者进行术前即时心脏超声检查（POCUS），能够减少术后并发症。(2B)

五、既往感染过SARS-CoV2（COVID-19）

1、建议术前仅在有症状的患者中进行抗原检测（检测SARS-CoV-2病毒表面的特定蛋白质）。(1C)

2、不建议使用CT对无症状患者进行SARS-CoV2诊断的筛查。(1C)

3、建议对既往临床影像学诊断为SARS-CoV2感染且需要入住重症监护病房或高度依赖病房的患者应进行更全面的心肺术前评估[超声心动图，CT，心肺运动试验（CPET）]。(临床实践声明)

六、气道评估

1、建议在任何手术之前均应评估患者的气道。(1C)

2、建议进行联合多种评估方法以提高术前气道评估的阳性预测值和阴性预测值。(1A)

3、建议使用最低限度的气道评估，气道评估方法可能因患者的具体基础病变而有所不同。(2C) （最低限度的气道评估包括气道病史、门齿间距和上唇咬合测试）

4、为了进行全面的风险评估，包括在术后恢复室，最低限度气道评估除解剖学评估之外，还应包括生理、环境、设备以及个人和团队专业知识的评估。(1C)

5、需要更多的证据证明是否需要进行仪器检查（如超声）进行气道评估。(临床实践声明)

6、如果预测到或之前经历过困难的气道，建议充分告知患者，并获得特殊操作（例如清醒插管）的同意，并在需要气道管理的将来操作中向患者提供一份表格。(1C)

我们必须从“预测困难气道”转向“气道管理计划”，即必须以供氧为目标，而不是以插管为目的。与其试图在术前识别预期会遇到的解剖学困难插管，不如找到解决抑制或维持自主呼吸的策略、计划拔管策略和术后护理水平（围术期气道管理）。

七、肾功能的评估

1、对于已知患有慢性肾病（CKD）的患者，建议在手术前量化估算的肾小球滤过率（eGFR）和蛋白尿，以进行术后急性肾损伤（AKI）和CKD恶化的风险分层。（1C）

2、建议结合NT-Pro BNP和eGFR检测，以提供关于术后急性肾损伤（AKI）和CKD恶化风险分层的额外信息。（2C）

八、凝血功能障碍的评估

1、在择期手术中建议围手术期继续抗血栓治疗应与手术出血风险、患者相关因素和特定抗血栓药物进行权衡。(2 c)

2、建议在择期经皮介入术后6个月、在紧急冠状动脉介入术后12个月继续抗血小板治疗。对于药物涂层球囊血管成形术，双抗血小板治疗的持续时间可以根据疾病的稳定状态（稳定vs.不稳定、慢性vs.急性）、闭塞血管的尺寸、支架内再狭窄、狭窄支架的类型以及出血风险，从最少1个月到最多12个月不等。（1C）

术前口服抗凝药的管理

围术期双抗管理

3、建议在紧急/急诊手术前根据抗凝药物的药代动力学特性、拮抗剂的可用性、患者的肾功能以及大出血的可能性来管理抗凝药物。（1A）

4、建议在评估是否需要停用抗凝或抗血小板治疗时，应权衡出血风险与血栓栓塞风险。（2C）

5、建议对有既往经皮冠状动脉介入治疗史的患者进行仔细的风险-效益评估，以管理围术期抗血小板治疗。（2C）

6、建议对接受非心脏手术的患者进行术前评估时，应包括一个针对患者及其照护人员的教育计划，内容涉及围术期抗血栓治疗的处理。（2C）

7、建议在肝硬化和显著凝血障碍患者以及使用氨甲环酸的高凝状态下，通过血栓弹弹力图和血栓弹力描记法来实施围术期凝血状态评估。（2C）

8、在血友病患者中，应实施药代动力学指导的治疗，而不是实际体重指导的治疗，以确保围术期达到预定的凝血因子范围的最佳效果。（2B）

9、建议对血友病、血管性血友病病和因子X缺乏症患者采用协调的、多学科的方法进行管理。（1C）

九、高风险患者

1、建议使用虚弱测试作为预测术后结局的有效工具，特别是用于评估谵妄的风险。（1C）

虚弱测试（frailty testing）是一种评估老年人或患有多种慢性疾病的患者身体虚弱程度的方法。这种测试通常包括一系列的体能和功能评估，如步态速度、握力、平衡能力、日常活动能力和认知功能等。

2、如果术前麻醉体检显示出虚弱表现，建议使用临床虚弱量表并应该尽可能地要求一位老年病专家进行评估，通过延迟手术来改善认知、营养和合并症状况。（1C）

3、建议使用临床虚弱量表，因为它具有高度的可行性和预测价值。（1C）

十、术前康复作用

1、在非心脏手术患者中，应确立术前康复（prehabilitation）的作用。（2B）

2、在非心脏手术患者中，应考虑术前提供营养支持。（2C）

十一、术后入住ICU

不建议稳定的心脏疾病患者在接受择期大手术时常规入ICU。在多学科评估风险-收益比后，这类患者选择进入ICU可能更合适。(1 c)

十二、使用GLP-1激动剂和SGLT2抑制剂的患者评估

1、当每周一次使用GLP-1激动剂时，考虑到GLP-1激动剂的长半衰期，建议在计划进行的需要镇静/麻醉的手术前至少暂停使用GLP-1激动剂一周。如果这些药物是用于治疗肥胖症，则建议停药两周（三个半衰期）。（临床实践声明）

2、如患者是每日口服或皮下注射GLP-1激动剂，建议在手术当天暂停使用GLP-1激动剂。（临床实践声明）

3、没有证据表明，即使在手术前一周停止使用这些药物，且遵循了手术的常规禁食时间，也能消除延迟胃排空的风险。（临床实践声明）

4、对于使用GLP-1激动剂的患者，在任何手术前24小时应考虑采用清流质饮食。（临床实践声明）

5、所有使用GLP-1激动剂的患者都应被视为有胃内容物残留的风险，即使没有胃肠道症状。

（临床实践声明）

6、尽可能进行胃部超声检查。如果通过超声检查发现有胃内容物，并且这些内容物被认为是误吸的高风险因素，应在决定是否继续进行镇静/全身麻醉之前，向患者说明这一风险。（临床实践声明）

7、如果手术紧急到不宜推迟，建议采用快速顺序诱导插管。（临床实践声明）

8、SGLT2抑制剂（SGLT2i）药物应在择期手术前停用3至4天，以降低酮症酸中毒的风险。（临床实践声明）

9、服用SGLT2抑制剂药物的患者可在手术前大约2小时饮用清亮液体，以保持常规的水分摄入。（临床实践声明）

10、这类患者应警惕发生血糖正常的糖尿病酮症酸中毒，血β-羟基丁酸是一种功能性确证试验。(临床实践声明）

11、如果服用SGLT2i药物的患者没有及时停药，肠内镜准备引起的脱水会使酮体水平升高，患者应在出院前充分补充水分。(临床实践声明)

出处：老李飞麻

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