突破传统序贯治疗模式，糖尿病早期联合治疗时代已到来

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看专家分享治疗新思路

整理：HX

审核：时立新教授

2024年11月13-16日，中华医学会糖尿病学分会第二十六次学术会议（CDS 2024）在南京隆重召开。本次大会以“聚焦前沿、规范管理、赋能基层”为主题，汇聚国内外知名专家学者，共同探讨糖尿病防治的新策略、新进展。本文整理了上海交通大学医学院附属新华医院苏青教授和贵黔国际总医院时立新教授在CDS 2024上的精彩发言，以飨读者。

糖尿病药物治疗，序贯治疗该选“升阶梯”还是“降阶梯”？

苏青教授就《糖尿病药物治疗应秉持序贯方案》的主题进行分享。苏青教授介绍道，序贯治疗是药物治疗中很常见的方法，也称为转换治疗，指的是在治疗过程中，按照一定的序贯顺序使用不同的药物或治疗方法，其目的是通过逐步改变治疗方案，以达到更好的治疗效果。

单药治疗不达标即进行二联治疗，到三联治疗，再到胰岛素多次注射的强化治疗，是广大临床医生非常熟悉的序贯治疗模式。在此次更新的《中国糖尿病防治指南（2024版）》中，糖尿病的治疗也仍然秉持着序贯的原则，苏青教授将其称之为一种“爬楼梯”的升阶梯序贯治疗。

而除了升阶梯序贯治疗，降阶梯序贯治疗也是一种成熟的疗法，其在糖尿病领域外的治疗更为常见。如抗生素的疗法就是一种典型的降阶梯序贯疗法，即初期采用胃肠外给药（静脉注射）2~3天，待临床症状基本稳定、病情改善后，改为口服药物治疗。

在糖尿病领域中，也有专家发表了关于降阶梯序贯疗法的相关研究，先短期胰岛素强化治疗，在血糖获得良好控制后，再简化方案，结果显示这种模式也取得了良好的血糖控制效果。苏青教授表示，早期联合再简化是序贯治疗的另一种模式，适合于基线血糖很高的患者。

图1-2 降阶梯序贯疗法可获得良好血糖控制

总的来说，高血糖的治疗应取决于患者的临床特征，根据患者代谢状态、共病情况、社会支持等因素实行分层管理。对于基线血糖不是很高的患者，可采取升阶梯序贯治疗；对于基线血糖很高的患者，建议采取降阶梯序贯治疗。

早期联合治疗，助力血糖持久达标、降低糖尿病并发症风险

时立新教授以《糖尿病药物治疗应积极早期联合》为题展开详细解读。时立新教授表示，目前国内外糖尿病患者血糖达标控制率仍不如人意，而血糖控制不佳的背后，还潜伏着其他疾病隐患，比如慢性肾脏病、糖尿病视网膜病变，糖尿病周围神经病等。

一项来自中国的流行病学研究就显示，中国2型糖尿病（T2DM）患者大血管并发症患病率为31.8%，卒中患病率为11.5%，心衰患病率为14.5%[1]。这些糖尿病大血管并发症事件长时间没有出现拐点，依旧处于上升的趋势，这使得大家不得不怀疑过去的治疗方案是否存在问题。

时立新教授引用了前ADA主席、班廷奖获得者Ralph DeFronzo教授在第83届ADA大会上的发言，他指出单药或序贯治疗，即“treat to failure ”的治疗方法，难以针对T2DM复杂的病理生理机制，因而疗效可能会打折扣。因此，目前强调“treat to success”（成功治疗），在达标的同时，还要有心、肾、脑器官的获益。想要达成这一效果，需要强调糖尿病的早期联合治疗，而目前治疗药物的更新，也能够规避过去早期联合治疗导致患者低血糖风险增加的问题。

图3 早期联合对糖尿病治疗成功很重要

一项来自丹麦的研究结果显示，在新诊断的T2DM患者中，起始降糖药物血糖控制不佳、以及未起始降糖药物的患者5年内首次重大心血管事件（MACE）的发生风险更高[2]。另外，通过临床血糖控制，解除临床惰性，有助于降低微血管并发症的风险[3-4]。因此，临床医生应根据不同的T2DM的病理生理机制，积极早期联合控制好血糖，降低大血管、微血管并发症的发生[5]。

图4 丹麦研究中新诊断的T2DM患者5年内首次发生MACE风险绝对值结果

时立新教授还列举了多项研究，以展示早期联合治疗在血糖达标和远期临床获益上的优势。在血糖达标方面，VERIFY研究结果显示早期联合较序贯治疗血糖控制更持久，降低治疗失败的风险49%[6]。另外，DISCOVER研究结果还表明，早期强化治疗有助于T2DM患者糖化血红蛋白（HbA1c）达标[7]。得出相似研究结果的还有UKPDS研究，结果指出早期强化治疗有助于T2DM患者HbA1c长期达标[8]。

图5 VERIFY研究结果

图6 DISCOVER研究结果

在远期临床获益方面，2024年的UKPDS最新研究表明，早期强化可以降低任何糖尿病相关终点，心肌梗死和全因死亡发生风险[9]。DCCT/EDIC研究结果则显示，早期强化能产生积极的遗留效应，还能降低视网膜病变进展和新发尿蛋白的风险[10-11]。

图7 2024年的UKPDS最新研究结果

图8 DCCT/EDIC研究结果（早期强化能产生积极的遗留效应）

图9 DCCT/EDIC研究结果（早期强化能降低视网膜病变进展和新发尿蛋白的风险）

而除了有系列研究支撑，2024 ADA指南、2023 AACE指南、2022 ADA/EASD专家共识、2020 CDS指南等国内外权威指南均推荐早期联合治疗[12-15]。

小结

苏青教授和时立新教授在此次CDS 2024上的发言，指出了糖尿病治疗的新路径，即不再只关注于传统的升阶梯治疗，而是把重心转移到早期联合强化治疗，再简化治疗的降阶梯治疗，有利于糖尿病患者血糖及早得到控制，持久达标，还有利于避免远期并发症的发生。

参考文献：

[1] Liu Y,Ning X,Zhang L,et al.BMJ Open Diabetes Res Care,2020 May;10(3):e002720.

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[4] Kaewbut P.Kosachunhanun N, Phrommintikul A.et al.Medicina,2021,58(1):63.

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[7] Linong Ji, et al. Diabetes Res Clin Pract.2021 Aug;178:108947.

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[9] Adler A I,Coleman RL, Leal J, et al. The Lancet, 2024.

[10] Aroda V R, Eckel R H. Diabetes Obes Metab. 2022 Dec;24(12):2297-2308.

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[12] Diabetes Care 2024;47(Suppl.1):S158-S178.

[13] Endocr Pract. 2023 May;29(5):305-340.

[14] Melanie J Davies et al; Diabetes Care. 2022 Nov 1;45(11):2753-2786.

[15] 朱大龙. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

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责任编辑丨小林

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