支付改革对于综合改革 意义几何

2021年2月，海南省委深改委暨自贸港工委会议审议通过《海南省人民医院综合改革方案》，在海南省委、省政府的指导下，海南省人民医院全面开启综合改革。随后，海南省医保局、省社会保险服务中心、省深化医药卫生体制改革领导小组联合审议通过《海南省人民医院综合改革医保相关工作方案》，明确医院推进以按病种分值付费（DIP）支付为主的多元复合式医保支付模式。

2021年底，医院召开全院DIP支付方式改革启动大会。2022年底，医院正式启动DIP实际付费，为推动综合改革提供新契机。医院把新的医保支付改革和医院综合改革紧密结合，在DIP支付改革价值引导下，从医疗服务品质和医院运营效率两个维度发力，倒逼医院从粗放型管理转向精细化管理，提升核心竞争力，实现降本增效，从而实现高质量发展。

作为全院系统性工程

DIP支付改革涉及部门众多，为实现各项工作的互联互通、相互有效配合支持，医院把DIP支付方式改革作为“一把手”工程、全院性系统工程，引领稳步推进。

一是立目标。依托医疗临床路径及单病种管理，规范临床诊疗。借助信息化及运营手段进行有效成本管控，提高医疗服务性收入占比，实施医保精细化管理。以DIP支付改革为抓手实现医院管理提质增效。

二是定方案。成立DIP付费实施工作领导小组，建立行政领域的多学科诊疗（MDT）模式团队，下设平行6个具体工作小组：综合协调组、质量控制组、绩效评价组、疾病编码组、费用控制组、系统维护组，根据职责分工内容推进各项工作；制定医院DIP管理办法、支付方式改革三年行动方案，通过制度来规范、明确工作内容及要求。

三是强培训。医务、医保、信息、运营等多部门协同合作，先后开展了3轮180余场次的临床科室全覆盖式培训，针对DIP政策宣教、病案编码管理、DIP系统运行与使用开展讲解，并多次组织相关职能部门、临床科室线上线下参与由省、市医保局举办的相关培训。在培训中，医院根据实施进度，通过调查问卷了解临床需求，选取培训侧重点，把培训工作落实，让临床科室真正获益。同时，进行医保协议医师DIP专场考试，以考促学，提升医务人员DIP理论认知水平。

四是推系统。开发建设DIP系统工具，充分利用大数据技术等，对实际病例入库及费用情况进行预测及超支预警，以此进行成本管控。深入临床，对科室人员进行实操培训，结合系统提供的各项数据，针对专科特点“对症下药”，对科室收治病种的优劣势及需要改进的工作进行讲解及指导。为科学引导诊疗行为转变、合理控费提供依据。

五是抓质控。常态化抓好医保结算清单质控，对医保贯标、病案质量、数据接口等方面进行全方位规范，加强医保基金使用管理。对医保结算清单质控的关注重点从清单的完整性、合规性问题过渡到对治疗方式选择的准确性问题，强化病案质控的同时推动病种临床路径管理等。

医院改革的重要推力

《海南省人民医院综合改革方案》要求医院综合改革一年入轨、两年发展、三年初见成效。随着综合改革持续深化，DIP支付改革深度参与，其价值得到凸显，成为医院综合改革重要的推动力。

改革前，医院医保支付方式以按项目付费为主，多劳多得的绩效导向导致服务量增加。另外，模糊病种成本，易造成过度诊疗和医疗资源浪费，甚至出现重复收费、分解收费等违规行为。DIP支付方式“结余留用、合理超支分担”等支付原则促使医院进行全面预算管理和全成本管控，降低可控成本，优化病种结构提高病种收益。

为推动医保精细化管理提质增效，医院认真研究DIP设计原理，安排医保办牵头积极联动相关职能部门，从不同的方向指导临床进行DIP病种分析，有计划地深入临床，解决DIP管理问题，改善医疗服务行为，优化科室病种收治结构，提高医院整体运营效率，提升精细化管理水平，充分释放发展活力。

DIP支付改革推行后，管理效果逐步显现，医院精细化管理水平进一步提升。2022年12月，医院纳入DIP支付的住院人次占医保住院人次的96.83%，实现改革预期目标。从结算情况看，2022年、2023年医院清算结余留用金额均居于全省第一，提高了医保基金使用效率，减轻了患者就医负担。

为高质量发展注入动能

目前，医院DIP支付方式改革发挥重要作用，助推综合改革取得显著成效。

2023年，医院病例组合指数上升，达1.226；全院手术量同比上升14.68%。同期，全院手术并发症发生率、低风险病例死亡率、I类切口手术部位感染率3项主要医疗质量指标得到显著改善。其中，手术并发症发生率同比下降47.13%，I类切口手术部位感染率同比下降37.5%，远低于全国平均值。

比如，心血管内科通过提升收治病组难度、规范临床路径、开展新技术新项目等，推动DIP结算盈余，支付比从2022年的85%升至2023年的109%，实现医疗质量与医疗费用双控。在支付改革政策的支持下，心血管内科近年来开展的新技术包括心肌收缩调节器植入术（CCM）、房颤脉冲消融术、房颤冷冻消融术、经导管二尖瓣钳夹术等。

未来，医院将推进DIP支付管理规范化、信息化、专业化，加强运用MDT模式，提高医院编码能力，促进调整病种收治结构，优化学科发展与资源配置，从根本上规范医保基金使用，进一步提升医保管理效能，推动医院高质量发展，为居民健康保驾护航。

文：海南省人民医院副院长 陈峰

编辑： 张漠 李诗尧

校对：杨真宇

审核：秦明睿 徐秉楠

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