【动态】单侧三小孔，解决双侧胸腔三大问题

当双侧胸腔、三个病变、单侧切口、微创手术、一期切除这五个极具挑战性的关键词同时出现在一台手术中时，其危重性、疑难性与复杂性超乎想象，这不仅是对主刀医生精湛技艺的严苛考验，更是一场与病魔惊心动魄的生死较量，每一个操作环节都如同在悬崖边缘行走，不容丝毫差池。近日，首都儿科研究所胸部及肿瘤外科主任武玉睿成功为一名7个月患儿完成了双肺病变及纵隔囊肿切除手术。

小泽妈妈在孕期20周产检时，医生发现胎儿的左肺有病变，考虑是先天性肺隔离症。通过多方咨询，家长了解到，先天性肺隔离症可以通过胸腔镜微创手术治愈，而且预后很好，对孩子的生长发育几乎没有影响。在得知武玉睿主任是国内小儿微创胸腔镜肺切除的开拓者之一，且技术非常精湛成熟后，在小泽长到7个月，家长带他来到了首儿所就诊。

住院后，医护人员为小泽预约安排了各项常规检查，但出乎意料的是，CT检查发现小泽不仅左肺存在病变，右肺也合并肺隔离症，均为叶内型，同时左侧纵隔内还合并一个直径0.8cm的囊肿，双侧叶内型肺隔离症同时发生已经极为少见，同时合并纵隔囊肿更为罕见。

术前增强CT显示双侧肺隔离症及左侧纵隔囊肿病灶

人的双侧胸腔是被心脏和大血管等分隔开来、互不相通，一般单侧的胸腔切口只能切除同侧胸腔的病变。如果对侧胸腔也有病变需要切除，一般需要同期或另外择期，在对侧胸腔再做切口才能操作。分期手术的好处是相对平稳和安全，但患儿需要两次住院和麻醉，经济和时间成本都比较高，而且孩子需要受两次罪。如果一期同时手术，术中需要变换体位并重新气管插管、切换单肺通气，双侧胸壁分别做切口，切除同侧胸腔病变，手术时间相对长、对孩子的打击大，风险也会相应增加，对主刀医生、麻醉医生都是严峻的考验。

家长在得知增强CT的结果后，忧心忡忡地找到武玉睿，询问是否有一次手术解决所有问题的办法，表示实在不希望孩子遭两次罪。

武玉睿也陷入了矛盾和深思，他仔细阅片和分析，认为小泽的病变主要在左侧胸腔，右侧胸腔病变虽然不算小，但是与左侧病变是相连续的，而且右侧病变并无单独的异常动脉供血。也就是说，手术中可以尝试打开双侧胸膜，将右肺病变“拖拽”至左侧胸腔一同切除。凭着多年的丰富经验和科学分析，武玉睿告知家长：一次手术，通过右侧胸壁三个小孔，同时切除双肺病变及纵隔囊肿的机会非常大。

手术开始了，武玉睿在小泽的左侧胸壁做了三个5mm的小切口，分别置入操作通道，借助高清胸腔镜发现术中所见与术前分析完全吻合。左侧隔离肺的异常供血动脉发自胸主动脉，非常粗大，直径将近1cm。这么粗的动脉张力是非常高的，一旦破裂后果不堪设想。这个异常动脉发出分支供应右肺病变，并另有分支走向左侧胸腔。武玉睿先小心翼翼地轻柔解剖这个异常血管，将其牢靠结扎后离断。沿着异常血管向右侧胸腔游离，顺藤摸瓜，右肺病变逐渐被牵拉至左侧胸腔，武玉睿准确识别出右肺病变与正常肺组织的交界处，很快，右肺病变就被完整切除。随即，如同以往常规操作，左侧肺病变也被顺利切除。最后，一眨眼的功夫，左侧纵隔囊肿也被完整切除。

术后第3天，小泽复查胸片，恢复良好，双侧肺创面都没有漏气，随即拔除胸腔闭式引流管。术后第4天，小泽顺利治愈出院。“孩子遇到武主任真是太幸运了，少遭了不少罪，我们家长也安心啊！”家长看着孩子胸壁上几乎看不出来的小切口，既开心又激动，对医护人员再三表示感谢。

先天性肺隔离症是一种罕见疾病，它和先天性肺囊腺瘤（目前最新名称为先天性肺气道畸形）是最为常见的先天性肺支气管发育畸形。病变特点是肺组织与正常肺组织无正常交通，而且存在来自体循环动脉发出的异常分支血管供血。依据病变肺组织与正常肺组织是否被同一层脏层胸膜包被，分为叶内型和叶外型。随着年龄增长，叶内型病变容易合并反复感染，除了发热、咳嗽等典型感染症状之外，更多的是隐匿性感染，也就是说不太明显的感染，往往被家长忽略。有些孩子就诊和手术比较晚，可能会出现严重脓胸甚至出现生命危险，手术风险极大。即使不出现严重并发症，大年龄组患儿因反复感染造成的病灶与正常肺组织或胸壁之间紧密粘连，也使得手术界限不清，操作困难，从而增加保肺难度、增加手术风险。叶外型隔离肺由于病灶与肺不相连，感染机会极少。但它可以出现自身扭转坏死，造成胸腔积液、胸膜炎而引起胸痛。极罕见的腹腔内隔离肺有时会与腹膜后肿瘤难以鉴别。不论哪种类型隔离肺，如果异常动脉血管粗大，可引起血流动力学改变从而出现肥厚性心肌病或缺氧症状，偶尔会因大咯血造成生命危险。所以，本病一经确诊，均建议到有经验的治疗中心咨询，除了极小的病灶，一般都建议微创手术切除。

首儿所胸部及肿瘤外科武玉睿主任团队，是国内最早独立开展儿童胸腔镜肺切除术的专家团队之一，从肺叶切除术到肺段切除术，再到近五年来的解剖性精准肺部分切除术，一直在业内处于引领地位。精准肺部分切除术，既切除了病灶，又最大限度地保留了健康肺组织，尤其适用于多叶或多段病变，得到广大患儿家长的高度认可。此外，该团队还积极践行ERAS理念，尽最大努力减少患儿痛苦，促进加速康复。在国内率先开展的Tubeless（无管化）保留自主呼吸胸腔镜下肺病损切除术，在围手术期避免插入各种管路，如气管插管、导尿管、中心静脉导管等，手术中保留患儿自主呼吸，用喉罩代替气管插管，更是极大地减轻了患儿的痛苦，加速了患儿的康复。

文 | 武玉睿、周燕

编辑 | 宣传中心 郝洁

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