医生便利贴：糖尿病还不知道怎么合理选用药物？都整理在这了！

糖尿病是一种全球性的慢性代谢性疾病，严重影响患者的生活质量和健康状况。合理使用糖尿病药物对于控制血糖、预防并发症起着至关重要的作用。本文将详细介绍胰岛素、磺酰脲类药物、双胍类药物、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类药物以及噻唑烷二酮类药物这几类常见糖尿病药物的作用机制和适用情形，为糖尿病患者的临床药物治疗提供全面的参考。

一、胰岛素

（一）作用机制

胰岛素是体内唯一降糖激素，与细胞表面胰岛素受体结合，激活信号传导通路，促使葡萄糖转运蛋白，尤其是葡萄糖转运蛋白4转位至细胞膜，增强外周组织（骨骼肌、脂肪组织）对葡萄糖的摄取。在肝脏，胰岛素抑制肝糖原分解与糖异生，减少肝脏葡萄糖输出，还能促进脂肪合成、抑制分解，促进蛋白质合成，多方面调节机体代谢平衡。

（二）适用人群

1型糖尿病患者：因自身免疫致胰岛β细胞被严重破坏，胰岛素分泌功能近乎丧失，必须依赖外源性胰岛素维持血糖稳定，预防糖尿病酮症酸中毒等急性并发症。

2型糖尿病患者：在出现糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒、高渗性高血糖状态）、严重感染、创伤、手术等应激情况时，以及口服降糖药效果不佳且胰岛β细胞功能明显减退时需使用胰岛素。

（三）用法用量

胰岛素种类较多，且用法用量均有区别。短效胰岛素（如普通胰岛素），餐前15~30 min皮下注射，起始剂量按每公斤体重0.3~0.5单位估算，治疗中依血糖监测调整。中效胰岛素（如低精蛋白锌胰岛素），每日1~2次皮下注射，多在早餐前或晚餐前，剂量依个体情况调整。长效胰岛素（如甘精胰岛素），每日固定时间皮下注射一次，起始剂量为每公斤体重0.1~0.2单位，后续依血糖控制调整。使用时需密切监测血糖，防止低血糖发生。

二、磺酰脲类药物

（一）作用机制

磺酰脲类药物的主要作用靶点是胰岛β细胞膜上的磺酰脲受体。当药物与该受体结合后，会引发受体构象发生改变，进而导致与之相关联的腺嘌呤核苷三磷酸敏感钾通道关闭。钾通道的关闭使得细胞内钾离子外流减少，细胞膜去极化。这种去极化状态会激活电压依赖性钙通道，促使钙离子大量内流进入细胞内。细胞内钙离子浓度的显著升高作为关键的信号触发因素，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，从而提高体内胰岛素的水平，最终实现降低血糖的目的。

（二）适用人群

适用于2型糖尿病患者，尤其是体内尚存一定的胰岛β细胞功能，经饮食控制和运动后血糖仍未达标的患者。

（三）用法用量

以格列本脲为例，初始剂量为2.5~5 mg/d，早餐前或早餐及午餐前分服，依照血糖水平渐增剂量，日最大用量≤15 mg。格列齐特初始剂量为40~80 mg/d，早餐前服用，可增至320 mg/d，分2~3次服用。用药时需留意低血糖风险，老年、肝肾功能不全者慎用并加强血糖监测。

三、双胍类药物

（一）作用机制

双胍类药物的作用机制较为复杂，主要通过多途径发挥降血糖作用。其一，它能够抑制肝脏中的糖原异生过程，减少肝糖原的输出，从而降低空腹血糖水平。其二，双胍类药物可以增强外周组织（如骨骼肌）对葡萄糖的摄取和利用能力，提高胰岛素的敏感性，促进葡萄糖的无氧酵解。其三，双胍类药物还能够抑制肠道对葡萄糖的吸收，减少葡萄糖进入血液循环的总量。此外，双胍类药物可能还具有一定的改善血脂代谢、减轻体重等有益的代谢调节作用，这些综合作用有助于改善糖尿病患者的整体代谢紊乱状态。

（二）适用人群

双胍类药物是2型糖尿病患者的一线用药，尤其适合肥胖或超重、伴有高胰岛素血症的患者。

（三）用法用量

二甲双胍普通片，起始剂量为0.5 g/d，分2~3次餐后服用，依据血糖水平可增至2 g/d，分2~3次服用。二甲双胍缓释片，起始剂量为0.5 g/d，晚餐时服用，依据血糖水平可增至2 g/d，每日一次。常见胃肠道不良反应，多可随时间耐受。肾功能不全（血肌酐水平男性＞132.6 μmol/L、女性＞123.8 μmol/L）、严重心肺疾病患者禁用。

四、α-糖苷酶抑制剂

（一）作用机制

α-糖苷酶抑制剂主要作用于小肠黏膜刷状缘，其能够特异性地抑制α-糖苷酶的活性。α-糖苷酶在碳水化合物的消化过程中起着关键作用，它负责将多糖和寡糖分解为单糖，以便于肠道吸收。当α-糖苷酶的活性被抑制后，碳水化合物的消化和吸收过程被显著延缓，从而降低了餐后血糖的峰值，使餐后血糖水平上升的幅度得到有效控制，有助于改善餐后血糖的波动情况。

（二）适用人群

适用于以碳水化合物为主要食物成分且餐后血糖升高明显的2型糖尿病患者。

（三）用法用量

阿卡波糖，餐前即刻整片吞服或与前几口食物咀嚼服用，初始剂量为50 mg/次，3次/d，依餐后血糖可增至100 mg/次，3次/d。伏格列波糖，成人0.2 mg/次，3次/d，餐前口服，疗效不佳时可增至0.3 mg/次。主要不良反应为胃肠道胀气、排气增多等，从小剂量开始可减轻症状。

五、格列奈类药物

（一）作用机制

格列奈类药物的作用机制与磺酰脲类药物有相似之处，均是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来降低血糖。然而，格列奈类药物的作用特点是起效更为迅速，作用时间相对较短。它能够快速地与胰岛β细胞膜上的特异性受体结合，促使胰岛素快速分泌，从而有效地降低餐后血糖水平，并且在血糖降低后，其刺激胰岛素分泌的作用能够迅速减弱，减少了低血糖发生的风险。

（二）适用人群

适用于2型糖尿病患者，尤其是餐后血糖升高、饮食不规律者，也适合老年糖尿病患者。

（三）用法用量

瑞格列奈通常在餐前15 min内服用，初始剂量为0.5 mg/次，之后可根据患者的血糖监测情况逐渐增加剂量，最大可至4 mg/次，每日最大剂量≤16 mg。那格列奈则需在餐前10 min内服用，初始剂量为60 mg/次，可根据血糖控制效果逐渐增加至120 mg/次，3次/d。虽然格列奈类药物低血糖风险相对较低，但在与其他降糖药物联合使用时，仍需密切监测血糖，防止低血糖事件的发生。

六、噻唑烷二酮类药物

（一）作用机制

噻唑烷二酮类药物主要通过与细胞内的过氧化物酶体增殖物激活受体γ相结合而发挥作用。这种结合能够调节一系列基因的表达，进而影响细胞的代谢功能。具体而言，它可以促进脂肪细胞的分化和成熟，增加脂肪细胞对胰岛素的敏感性，使脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用增加。同时，在骨骼肌和肝脏等组织中，噻唑烷二酮类药物也能够增强胰岛素的作用，促进葡萄糖的摄取和利用，抑制肝糖原的输出，从而降低血糖水平。此外，噻唑烷二酮类药物还具有一定的抗炎和抗动脉粥样硬化作用，对糖尿病患者的心血管系统具有潜在的保护作用。

（二）适用人群

适用于2型糖尿病患者，尤其是存在明显胰岛素抵抗的肥胖患者。

（三）用法用量

罗格列酮的初始剂量一般为4 mg/d，可单次或分2次服用，后续可根据患者的病情调整剂量，最大可至8 mg/d。吡格列酮的初始剂量为15 mg/d，可逐渐增加至45 mg/d。噻唑烷二酮类药物可能会引起一些不良反应，如体重增加、水肿等，这可能与药物促进脂肪细胞分化和水钠潴留有关。此外，由于其可能对心血管系统产生一定影响，心功能不全的患者慎用。在使用过程中，需要定期检查肝功能，以监测是否出现药物性肝损伤等不良反应。

参考文献
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409.
[2]中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（1）：1-6.
[3]朱大龙，毕艳.中国2型糖尿病治疗理念变迁[J].中华糖尿病杂志，2018，10（1）：9-15.

编辑丨杨坤

审核丨卢璐