医防融合 为群众筑牢健康防线

“以前都是去镇卫生院检查，自从签约了家庭医生，就能在家里享受体检了。”11月26日，濉溪县刘桥镇彭楼村75岁村民张其均说。

近年来，濉溪县以紧密型医共体利益共享机制为核心，以家庭医生签约服务为主线，以村居为单位，构建网格化管理、信息化支撑、精细化服务的健康管理单元，推动“防、治、管、促”有机衔接，加快“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。近日，濉溪县健康管理单元建设案例入选全国社会治理创新案例(2024)名单，为安徽省唯一入选案例。

健康管理单元如何推进？给群众健康带来哪些改变？记者在当地展开调查。

网格共管 实现协同共治

“我中风后总体康复得还行，就是行动仍有些不便。”“原来一天到晚总感觉头昏沉沉的，现在感觉轻松多了，颈部也不胀痛。”记者走进濉溪县刘桥镇彭楼村卫生室，几位患者正向刘桥镇卫生院公共卫生科主任赵胜利反映身体康复情况。

赵胜利是彭楼村卫生室的健康管理单元单元长，卫生室医生每三个月要对800名签约服务对象回访一遍，遇到有发病苗头的重点人群或出院患者，赵胜利会及时介入，给出疾病预防或后续康复治疗建议。

“医共体牵头医院和基层卫生院设立两级健康指导员，统筹协调家庭医生团队活动、双向转诊、信息传递、随访跟踪、满意度调查等工作，通过‘群众—家庭医生—单元长—健康指导员’模式，形成网格共管，实现无缝对接。”刘桥镇卫生院院长欧君说。

彭楼村卫生室室长王艳告诉记者，家庭医生团队由家庭医生、护士、公共卫生人员组成，通过团队上门服务，实时了解签约户健康状况，制定个性方案，真正做到“小病不出村、大病不出县”。

记者了解到，濉溪县制定健康管理单元建设实施方案，以行政村和社区网格划分组建232个健康管理单元，组建专业公共卫生机构、县级医院、乡镇卫生院、村卫生室、公共卫生委员会五方团队协同参与的健康管理单元工作团队，覆盖全县2626名卫生技术人员、2325名公共卫生委员会成员。

工作团队以重点人群家庭医生签约服务为抓手开展健康管理服务，解决了基层公共卫生服务网底薄弱、资源下沉力度不足困境，推动形成基层卫生健康协同共治局面。

资源共享 推动全面下沉

濉溪县百善镇百善村70岁的患者董红英因发烧不退，近日来到百善镇卫生院就诊。当天，给她诊疗的不是镇卫生院门诊医生，而是专家会诊服务中心大屏里的濉溪县医院呼吸科主任韩军侠。

百善镇卫生院开设远程会诊服务后，镇卫生院可线上提交申请，由县医院专家通过视频问诊。患者在镇卫生院拍片，也可直接传输到濉溪县医院检验科进行诊断。

经过仔细询问和查看胸片后，韩军侠给出初步诊断：肺部感染导致持续高热，需到县医院住院治疗。

濉溪县医院专家会诊服务中心驻百善镇卫生院护士赵楠，拿起电话与县医院住院部、呼吸科护士站分别联系，不一会儿就帮助董红英办理好入院手续。董红英在家人陪同下，乘坐120急救车被直接护送至县医院呼吸科。

“紧密型医共体实现远程问诊和检查检验结果互认共享，为当地群众求医问药带来便利。”百善镇卫生院院长邵向前说。

目前，濉溪县医院、县中医院牵头，分别与12家、6家乡镇卫生院组建县级医院分院，形成两大医共体。两家县级牵头医院全面推动人员、技术、管理、服务向基层下沉，长周期派驻79人覆盖全部18家卫生院，今年已累计坐诊服务1.21万人次，学科共建覆盖13家分院21个科室，让群众不出镇就能享受县域优质医疗服务。乡镇卫生院积极对接牵头医院开展健康服务，今年累计组织到村义诊服务1900余次，上门服务辖区中高风险人群1.92万人次。

在百善镇卫生院康复中心，牵引室、针灸室、理疗室一应俱全。去年，濉溪县医院派出康复科治疗师李昊到百善镇卫生院担任业务副院长，负责康复中心建设。

“下沉驻点以来，在推广中医药适宜技术培训的同时，通过智医助理系统赋能基层健康管理，为村医团队提供辅助诊断、慢病管理、远程会诊、智能外呼等服务。”李昊说。

在健康管理单元建设上，濉溪县通过将公办村卫生室逐步转变为乡镇卫生院延伸服务点，把村卫生室人、财、物、事等纳入卫生院统一管理，改革村级卫生服务网底管理体制，强化乡村一体化管理服务，实现村卫生室由公建民营向公建公营、由购买服务向薪酬发放、由管理一体化向服务一体化转变。2024年，该县摸底符合条件的村卫生室224家完成转化，转化率100%。

此外，濉溪县出台村级卫生健康专职干部管理办法，推动原村级卫生计生专职干部更名为村级卫生健康专职干部，纳入村干部管理，作为村级公共卫生委员会主要成员，职能融入健康管理单元建设，丰富完善村公共卫生委员会工作机制，目前已转化386名村级卫生健康专干。

健康共促 落实防重于治

“超市里有控盐瓶、控油瓶、电子血压计等与健康有关的物品，村民通过参与签约体检、体育锻炼、健康知识培训、自我健康监测等获取健康积分，积攒到一定分值可进行兑换。”百善镇道口村卫生室室长李秀平告诉记者，“健康超市”运行后，村民的健康意识无形中提高了。

道口村卫生室业务用房580平方米，医务人员6名。2023年7月，道口村卫生室以高血压和糖尿病患者、65岁以上老年人等重点人群为主，通过濉溪县基本公共卫生服务管理平台设立个人“健康积分”，探索以“健康超市”服务的自我健康管理新模式，实现居民健康管理由“被人管”向“自己管”转变。

濉溪县依托健康管理单元，做实县域居民健康档案摸排核查。2023年，全县常住居民累计建档85.08万份，其中65岁以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、0~6岁儿童等重点人群建档26.29万份。健康管理单元工作团队强化单元健康宣教阵地建设，开展常见病、慢性病等健康知识宣教，把防病端口前移，不断提高群众“未病先防”“防重于治”认识。

“目前，县医院已组建164支家庭医生服务团队，以服务下沉深化医防融合，为已登记在档常住人口提供主动、连续、综合、个性化诊疗服务。”濉溪县医院慢性病管理中心主任王飞说。

濉溪县在慢性病门诊医保基金“小包干”基础上，积极推动“三高”共管与“两病一体化管理试点”，探索建设智慧慢病管理应用体系，通过联合科大讯飞试点投放1000台穿戴式智能监测设备，实现对慢病患者远程动态健康监测和线上实时管理，辅助家庭医生管理决策。

濉溪县还依托信息技术支撑，深入推进慢病门诊保障试点改革，做好慢病患者分级分层分类管理。目前，该县高血压患者血压控制率88.11%，糖尿病患者血糖控制率75.45%，家庭医生签约服务覆盖61.76万人，重点人群签约率85.02%。

“濉溪县四类重大慢病过早死亡率从2016年的15.46%下降至2023年的11.49%，低于全国平均水平3.71个百分点；2023年全县居民健康素养水平30.33%，同比增长4.68个百分点，群众健康管理水平持续提升。”濉溪县卫生健康委主任伯广宝说，通过创新推进健康管理单元建设，全县形成“病前主动防、病后科学管、跟踪服务不间断”的一体化创新型医防融合基层卫生治理模式。(记者 吴永生)