术中如何识别心肌缺血？如何处理？

心肌需氧量多少取决于心率、收缩期血压、左室容量、室壁厚度和心肌收缩力，其中心率、心肌收缩力和心室内压是影响心肌耗氧量的三个主要因素。

决定冠状动脉血流多少的是灌注压和冠状动脉阻力。灌注压等于主动脉血压减去心肌内压。

收缩期因心室壁内压（即心肌内压）增高，使冠状动脉血流受阻，因此左室心肌供血主要在舒张期，当心率加快使舒张期缩短时，可使左室心肌供血减少。

右室的收缩压和壁内压均较小，故收缩期和舒张期心肌供血相同。

冠状动脉阻力由冠状动脉内径、长度及血液黏稠度决定，血管长度和血液黏稠度在个体间差异不大，所以冠状动脉阻力主要取决于冠状动脉及其分支的内径。

由于心肌的血管分布较丰富，当冠状动脉的管腔狭窄但血管截面积仍大于50%时，心肌供血可不受影响，病人无症状，各种心肌负荷试验也不显示心肌缺血。

当血管管腔截面积狭窄超过50%达75%时，在剧烈运动或各种心脏负荷试验时，将产生心肌缺血表现。

一、心肌缺血的诊断方法

ECG是诊断心肌缺血简单而常用的方法，心肌缺血的ECG表现为：

• 心传导异常；

• 心律失常；

• 出现Q波，R波进行性降低；

• ST段压低大于1mm或抬高超过2mm；

• T波低平、双向或倒置。

二、麻醉期间引起心肌缺血的原因

当冠状动脉血流不能满足心肌代谢需氧时，就将出现心肌缺血的ECG表现，当这种表现出现时，说明冠状动脉狭窄已达51%~75%，也即冠状动脉血流量尚存49%~25%。

麻醉期间引起心肌缺血甚至心肌梗死的危险因素：

• 冠心病病人；

• 高龄；

• 有外周血管疾病，如存在外周血管狭窄或粥样硬化，则提示冠脉也有相同的病变；

• 高血压（收缩压≥21.3kPa(160mmHg），舒张压≥12.4kPa(95mmHg）病人，其心肌梗死发生率为正常人的2倍；

• 手术期间有较长时间的低血压；

• 手术时间为1小时的发生率为1.6%，6小时以上则可达16.7%；

• 手术的大小，心血管手术的发生率为16%，胸部手术为13%，上腹部手术为8%；

• 手术后贫血。

麻醉期间引起心肌氧消耗量增加或心肌缺氧的原因有：

• 病人精神紧张、恐惧和疼痛，引起体内儿茶酚胺释放增多，使心脏后负荷加大、心率加快，从而增加心肌耗氧；

• 血压过低或过高均可影响心肌供血、供氧；

• 麻醉药对心肌收缩力的抑制使心排血量减少及对血管的影响使回心血量减少；

• 麻醉期间供氧不足或缺氧；

• 各种原因引起的心率加快或心律失常。

三、心肌缺血的防治

心肌缺血未能识别与未能及时正确处理是麻醉期间因心泵衰竭而死亡的常见原因，因此应努力进行防治。

对任何麻醉手术病人，特别是老年病人和高血压、冠状动脉供血不足病人，力求做到使心肌氧供求平衡，努力降低心肌氧耗，并增加对心肌供氧，如减轻心脏做功（治疗高血压）、消除不良的血流动力学效应（如纠正心律失常、避免血压过低）、提高供氧量（如纠正贫血、增加吸入氧浓度）、保持一定的心舒间期（适当减慢心率）。

• 对心肌梗死病人的择期手术，宜延迟至4~6个月后施行，以降低复发率和死亡率。

• 为预防心肌缺血，避免发生心肌梗死，麻醉期间除应行ECG监测外；还应行必不可少的血流动力学监测，如MAP、CVP、CO、SVR 及排尿量，为使HR、SBP、DBP和心肌收缩力保持于适当水平，以保证心肌氧供求平衡，可酌情使用短效的β受体阻滞药或钙通道阻滞药。

• 心动过速是麻醉期间引起心肌缺血和心肌梗死的主要原因，应努力避免发生。

• 充分使用阿片类药不仅可降低应激反应，还能增加心肌利用氧。

• 全麻复合高位硬膜外阻滞可抑制心动过速和高凝状态，对心肌缺血有很好的防治作用。

• 充分供氧，必要时行机械性辅助呼吸。

• 暂停手术，或尽快结束手术操作。

• 应用变力性药物如多巴胺、去甲肾上腺素以保持冠状动脉血液灌注。

• 必要时应用辅助循环装置-主动脉内囊扶助（IABA）即反搏系统，通过降低收缩压，减少左室做功，使心肌氧耗量随之下降，同时还增加舒张压，有利于冠状动脉血流和心肌供氧。

出处：麻醉微学堂