美年健康引领“体检+商保+健康管理”创新融合，助力多层次医保体系建

来源：潮汐商业评论

国家医保局11月27日于《医保带来的发展新增量》文章中提到，国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金投入商保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。

党的二十大报告明确提出“要保障和改善民生，健全可持续的多层次社会保障体系，积极发展商业医疗险”。“十四五”全民医疗保障规划鼓励保险公司开发与基本医保相衔接的商业健康险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。今年9月，国务院发布保险业新“国十条”，明确提出一系列具体要求，“要扩大健康保险覆盖面”“将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围”“推动商业健康保险与健康管理深度融合”“探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息交互”“鼓励面向老年人、慢病患者等群体提供保险产品”。

在此背景下，美年健康凭借其在健康体检和健康管理领域的深厚积累，积极布局保险领域，2023年全资收购广东德晟保险经纪公司，布局保险板块。美年作为预防医学龙头，在发现客户健康风险上已经积累了足够的数据，如今在国家政策的指引下，美年与健康管理公司、保险公司积极共创，探索体检数据赋能商保公司的路径。

亿级体检大数据：赋能核保

根据各家商业保险公司公布的2024上半年短期健康险综合赔付率，赔付率最低的低于0%，最高的超过了1500%。天壤之别的赔付率，是保险公司经营水平的分水岭。赔付率的差距，首先来源于风险筛选，也就是核保。同样年龄的人群，承保一群癌症患者和承保一群健康人，赔付率是天壤之别。医保大数据以患者数据为主，非常适合“高风险人群”核保；体检大数据则主要覆盖健康人群，与商保客户群的重叠度高，更适合用于商保的大众人群核保。

另外，对于极少就医的人，想要识别出“健康体”、“优选体”，为他们开发专属产品，体检大数据也具备更强的优势。2023年，我国商业健康保险保费收入约9000亿元，赔付率的每一点点优化，都对应了巨大的价值。

美年健康拥有超过亿级规模的个人健康体检数据，且每年为约3000万人次提供健康体检服务，这些数据对核保意义非凡。美年正与直保、再保公司就核保服务准备试点，目标是实现每年过千万人次的核保服务，将赔付率降低10%。

精准检后服务：从医疗理赔转为预防服务

根据国家金融监管总局的数据，我国过去5年商业健康保险为患病人群累计支付1.7万亿的经济补偿。“健康中国2030”规划纲要指出，“要坚持预防为主，强化早诊断、早治疗、早康复”。如果把理赔款挪到预防阶段，不仅可以降低商保、医保在治疗阶段的花费，也提升了客户的生命质量。精准预防服务将是一个巨大的产业机会。

在国家政策的指引下，美年与健康管理公司、保险公司积极共创，提出了以 “管理客户的健康风险”为出发点的新型管理理念，将体检、健康管理、保险进行充分整合：客户在美年体检之后，美年针对体检结果，提供精准的健康管理服务，而保险作为兜底的支付方案，仅仅在客户的健康风险出现不可控的意外时候进行兜底。

目前，美年已经在与保险行业探索“死差益分润”的合作模式，通过美年的风控和健康管理，实现理赔结余，美年通过分享理赔结余，最终实现对预防服务的反哺。

这一理念的转变，将传统上客户、医院、保险公司之间复杂的关系重新梳理，变成各方群策群力，以客户的健康风险为中心，让客户少生病，少生重病，而保险以及医院也达到少赔付、少支付的共赢模式。这一理念的转变符合国家以人民群众健康为中心的基本国策，也为国家倡导的医保商保融合走出了一个新的模式。

提供差异化服务，吸引更多客户投保

美年健康的海量数据不仅可以帮助商保更低成本进行核保、改善赔付率，也能协助商保为不同风险类型的客户提供差异化保险产品，吸引更多客户投保，激活更多潜在资金投入商保。例如，对于体检结果水平较好的中小企业，可以按照更低的团险费率承保，扩大商报的承保范围。对于肥胖、高血脂的客户，对于有肺结节、乳腺结节的客户，商保完全可以在美年大数据的赋能下，提供更加定制化的保障和服务。

实际上，2022年，美年健康已经推出肺结节全程化闭环管理创新产品——肺结宁，通过“健康干预+保险保障”，提高肺癌防治的水平和效果，降低肺癌发病率和死亡率。该产品综合七种肺癌自身抗体血液学检测、影像e+回顾性肺结节深度分析报告、肺健康服务包、肺部恶性肿瘤保险，打造了肺癌防治全程管理创新模式，是一款综合性肺部健康服务产品。其中包含的肺部恶性肿瘤保险提供保障期限为1年、最高保额10万元的肺癌重疾保险方案，为体检查出肺结节的患者提供全周期的预防干预与精准保险保障。

2023年，美年健康集团携手众安保险推出特定恶性肿瘤保障方案。让客户聚焦选择高发部位进行检查，通过风控，让传统上价格昂贵的重疾险费率也得到了大幅度的降低。

2024年3月，美年健康联合众安在线推出了为带病体人群定制的健康险“检无忧”，该产品承保肺结节、乳腺结节、甲状腺结节和一般既往症人群的住院费用，提供保障金额最高达100万元的住院费用，并伴有全程就医协助的疾病专案管理增值服务，切实推动商业保险向“带病体”延伸。

美年保险这一系列带有首创特点的动作，广受客户好评，持续成为行业热点。

“多层次医保体系”时代的到来为商业保险带来了时代机遇。作为预防医学的领军企业，美年健康下一步将持续推动商业健康保险与创新健康管理服务的深度融合，聚焦民生痛点，推出更多明星保险产品和服务。美年坚信，依托以“管理客户的健康风险为中心的”服务理念，与众多的医疗机构，健康管理服务机构以及保险公司共创，一定可以助力客户健康，共同推动中国商业保险行业的健康、快速发展。