ULBD：单侧入路双侧减压技术

单侧入路双侧椎管减压（ULBD）是一种微创腰椎椎管减压技术。该手术只需要单侧暴露和牵开肌肉，从而减少棘突/棘上韧带中线张力带结构和对侧椎旁肌肉的医源性损伤。ULBD从1990年首次报道，经过30多年发展，让我们通过文献了解该技术。

1.手术步骤

1.1 定位、切口和所需器械

全麻，俯卧位，术前透视定位，躯干对侧安装挡板以便术中手术床倾斜。准备合适的牵开器：管状牵开器（tube）、框架式牵开器或者椎板钩均可，高速磨钻（弯柄）、各种刮匙、枪状椎板咬骨钳（2mm、3mm）

1.2 椎板切除

明确黄韧带区域后，采用磨钻去除头端椎板下缘至黄韧带起始点。

1.3 棘突和对侧椎板的部分去除

调整牵开器角度和手术床，以便从棘突根部向对侧处理。保留对侧黄韧带的情况下使用磨钻去除棘突根部、对侧椎板内层，至对侧侧隐窝区。

1.4 双侧黄韧带去除

黄韧带上缘为减压的上缘提供了重要的标志。显微镜或内镜下使用磨钻，在靠近黄韧带上缘时要小心，以免损伤硬膜。之后用成角刮匙和椎板钳去除黄韧带头端和尾端止点，然后整块或大块取出黄韧带，可减少术中硬膜撕裂发生。

上图：双侧黄韧带的头尾端附着点均已分离，处于基本游离状态的黄韧带可整块或大块去除。

黄韧带去除要在大致完成骨质切除后；椎板头端椎管空间相对狭窄，椎板尾端空间相对宽。如下图所示，紫色椎板钳操作易损伤硬膜囊。

1.5同侧侧隐窝减压

需要手术床调整至水平，通道更垂直。使用成角刮匙和Kerrison椎板钳，从入路侧的小关节分离黄韧带，暴露行走神经根和切除同侧黄韧带。先处理同侧或对侧侧隐窝都是可以的，优先处理对侧可减少手术床和牵开器调整。

1.6对侧侧隐窝减压

椎管对侧硬膜囊减压是该手术的潜在危险点，硬脑膜损伤和脑脊液漏的风险较高；分离硬膜和黄韧带是手术这一阶段的关键步骤，常用工具是成角刮匙或神经剥离子。在硬脑膜和黄韧带之间分离，形成一个解剖平面；将黄韧带向背侧分离，以便用Kerrison椎板钳将其切除。取出黄韧带的操作都要在直视下进行，盲目操作易损伤硬膜。

1.7 止血

减少椎旁肌剥离可大大减少医源性肌肉损伤和失血，骨质切除后的渗出可以骨蜡控制。小静脉出血可用双极电凝止血。也可使用局部止血材料。

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ULBD通常出血很少，<50ml。在整个手术过程中应控制失血量。保持术野干净，以确保手术过程中的安全。

1.8 关闭切口

严密缝合筋膜层。基本不放置引流。在肌肉内注射局麻药物，以减轻术后疼痛，也将“填充”肌肉，使其膨胀以填充手术区域，减少死腔，从而减少术后血肿范围。

2.内镜下ULBD

近几年，内镜下ULBD得到了很大进展。国内外很多术者通过内镜进行ULBD操作。

3.笔者手术病例

下图为笔者近期进行的ULBD治疗腰椎管狭窄症。个人感觉手术操作并不困难、按照前辈们的步骤一步一步来即可；对侧侧隐窝减压比同侧充分且容易，入路侧别选择时需注意；超声骨刀进行开窗和骨质切除也很不错，和磨钻各有千秋。适应征选择合适，手术效果很好；手术时间短、麻醉时间短、出血少、可早期下地，对高龄患者友好；严重退变患者，关节突骨质增生内聚明显，术前仔细阅读CT重建影像，做到心中有数。

总之，ULBD是治疗腰椎管狭窄症很好的选择，优势很多。有显微镜或内镜辅助更好。

来源：脊柱文献速递

作者：河南省人民医院 毛克政

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