260万的抗癌药成功纳入医保，为什么120万的CAR-T进不了？

　　引言

　　新的国家医保药品目录调整结果已发布，包括拉罗替尼在内，超十款所谓的“天价”药物新进入新目录，但曾四次进入谈判初审名单4款CAR-T，依然未无缘出现。

　　01

　　260万抗癌药成功纳入

　　拉罗替尼，作为全球首个不分肿瘤来源用于初始治疗的靶向药，其临床效果和市场价值得到了广泛认可，曾创下横扫25类癌症，4年生存率达64%的超强纪录。

　　这么一个可以“名留抗癌史”的药物，其价格也曾是患者难以承受之重。据报道，拉罗替尼在美国的定价高达32800美元/月，一年的药费超过260万人民币。在中国上市后，定价则高达每盒63000元，使得许多患者望而却步。

　　最近几年，医保向来有“五十万不谈，三十万不进”的隐形门槛，那为什么，这款价格高达260万人民币的拉罗替尼能够成功纳入国家医保目录呢？

　　首先要明确，国家透露出的大趋势就是支持创新药。甚至在谈判正式开始前3天发布的文章中，开篇就对其进行点名：

　　【在坚持“保基本”的前提下，通过及时将创新药以合理价格纳入目录，并支持加快临床应用等方式，大力支持创新药发展。】

　　价格方面，目前，国谈药的最高年支付费用超过29万，但无年费用高于30万的创新产品。而拉罗替尼的生产企业为了顺利进入医保目录，采取了积极的降价策略。

　　据媒体报道，硫酸拉罗替尼胶囊的医保中标价格定为31500元，而硫酸拉罗替尼溶液则分别为5625元和11250元，这一显著降价为进入医保，表明了一个姿态。

　　再加上上文所说的横扫25类癌种、4年生存率达64%的显著临床效果，拉罗替尼赢得了广泛市场认可，为医保谈判掷下了最重要的一枚筹码。

　　02

　　120万CAR-T难入医保

　　另一方面，同属创新药物的CAR-T疗法又遇冷了，今年共有4款CAR-T进入谈判名单，其中好几款已征战多年，却无一成功。

　　其渴望纳入医保的原因在于，这不仅能解决支付问题，还能助力解决“入院”难题，以及促进市场教育和产品推广。

　　说到底，还是价格的锅。

　　99万到120万元，是今年通过医保初审的几款CAR-T的价格范围，即使是最便宜的一款，也远超那三十万的隐形门槛。

　　要知道，医保基金在保障基本医疗需求的同时，也需维持收支平衡。因此，面对如此高昂的治疗费用，医保支付阈值成为了难以逾越的鸿沟。

　　那么降价呢？也不太可能。

　　由于CAR-T细胞药物的特殊性，目前的临床制备技术无法脱离“个体化”，产品本身生产成本无法通过治疗更多患者而摊薄，加之国内环境尚不足以支撑分段生产，制备成本居高不下，企业很难承受像其他药物一样那么大幅度的降价，这便失去了先机。

　　除了价格因素，CAR-T疗法的临床应用也具有一定的局限性和不确定性。

　　局限性在于它主要针对的是复发或难治性血液肿瘤患者。根据公开发布的数据，实体肿瘤占据了新发肿瘤病例的绝大多数，而血液肿瘤则相对较少。具体来说，实体肿瘤约占全球恶性肿瘤发病人数的90%左右，而血液肿瘤则仅占约10%，在这10%中，又不是所有血液瘤均能使用CAR-T，这就导致了其市场需求非常有限。

　　不确定性则体现在，CAR-T疗法的长期疗效和安全性仍需更多临床数据来验证。这种不确定性不仅增加了患者和医生的风险，也给医保谈判带来了额外的难度。

　　在支付模式方面，虽然国内外都在积极探索创新的支付方式来提高高价创新药的可及性，如商保按疗效付费、分段付费等，但在中国的现有医保体系中，这些创新模式仍面临诸多挑战。

　　基本医保作为创新药的主要支付方，其财政体系和筹资模式难以直接支持按疗效付费等复杂支付方式。

　　同时，尽管商保市场近年来快速发展，但在创新药支付中的占比仍然较低，难以成为CAR-T疗法等高价药物的主要支付渠道。

　　03

　　破局之路：构建多层次支付体系

　　要破解CAR-T的医保困局，现行可及的方案是从多层次创新支付体系入手。

　　首先，商保应先行一步，通过分段支付、按疗效付费等方式分担CAR-T高昂治疗费用的风险，提高创新疗法的可及性。

　　同时，我们也可以探索在国家医保局的指导下，将这些高价值的创新药物纳入商业保险的报销范围，并实现医保和商业保险的一站式结算。这样做可以减少患者的经济压力，增加药品的销售量，并促使制药公司合理降低价格。

　　另外，我们还可以考虑一种“商保先行，医保后跟”的模式。也就是说，商业保险公司先支付费用，然后医保再进行谈判支付。这样可以利用商业保险的报销来降低患者的自付费用，之后再将这些疗法纳入国家医保的谈判范围。

　　在构建多层次支付体系的过程中，还需考虑金融监管部门、商保公司、药企等多方主体的合作意愿和赔付能力。同时，应借鉴国际经验，调整医保价格阈值，针对CAR-T等创新疗法制定特殊的定价和支付策略。

　　End