青岛市医疗保障局关于明确我市基本医保有关政策的通知

青岛市医疗保障局关于明确我市基本医保有关政策的通知

青医保字〔2024〕59号

各区、市医疗保障局，市医保中心：

为落实好国家、省、市有关文件精神，做好相关政策衔接，现将我市基本医疗保险有关政策明确如下。

一、关于参保缴费

（一）参保职工在本市职工医保制度实施以前，凡参加本市职工基本养老保险的，其养老保险的缴费年限(含视同年限)视同职工医保缴费年限;未实行职工基本养老保险的，其符合国家规定的工作年限视同职工医保缴费年限。军队转业、复员人员，其军龄视同职工医保缴费年限。

（二）本市职工医保制度实施时间，按参保人首次参加职工医保所在区划分别确定：市南区、市北区(含原四方区）、李沧区、胶州市以2001年1月1日为起始时间;即墨区以2001年5月为起始时间；莱西市以2002年6月为起始时间；平度市以2003年11月为起始时间;城阳区、西海岸新区、崂山区以2004年7月1日为起始时间;军队机关事业单位以2005年1月1日为起始时间。

（三）职工医保参保人符合退休条件办理退休手续时达不到最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。其中，因单位欠缴造成缴费年限不足的，由用人单位和职工分别按照欠缴年度的缴费基数和比例补缴；其他原因造成缴费年限不足的，由本人以退休时上年度全省全口径平均工资为基数，按照办理退休时其相应的参保身份、缴费比例和差额年限进行补缴。2026年起，未达到最低缴费年限办理一次性补缴的,补缴基数按照上年度全省全口径平均工资的60%执行。我市职工医保最低缴费年限的执行时间统一按照《关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》(鲁医保发〔2021〕43号)、《》(鲁医保发〔2021〕54号)和《》（鲁政字〔2023〕184号）等相关规定执行。原按“城镇非从业人员”身份参加本市城镇居民基本医疗保险的，其2014年度及以前个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费可抵减一次性补缴额。

（四）具有本市各类学校学籍的非中国籍的“大学生”、“少年儿童”、持港澳台居住证人员、持《外国人永久居留证》外国人，可按相关规定参加本市居民医保，享受同等待遇。

二、关于基金财务管理

（五）基本医疗保险统筹基金、大病保险、大额医疗费用补助、长期护理保险、医疗救助资金实行市级统筹、分级管理，资金来源、个人账户管理等统一按照《》（青岛市人民政府令第296号）等相关规定执行。

三、关于待遇管理

（六）职工医保和城乡居民医保参保人的医疗年度统一按自然年度执行。在一个年度内，存在职工医保和居民医保间参保关系切换的，已在上一参保身份享受的社会医疗保险待遇纳入切换后参保身份的支付限额管理。

（七）参加居民社会医疗保险的参保人，在定点医疗机构住院分娩，持本人社会保障卡办理入院手续后，享受住院分娩报销待遇。住院分娩医疗费统筹支付额不纳入基本医疗保险支付限额，个人负担部分不纳入大病保险范围。上述人员住院分娩有合并症或并发症的，住院分娩医疗费与合并症、并发症分别结算，治疗合并症或并发症发生的费用按照社会医疗保险住院待遇标准结算。

四、关于单位补充医疗保险

（八）鼓励有条件的企业及非财政收支统管的事业单位建立补充医疗保险制度。补充医疗保险实施方案应由用人单位职工（代表）大会讨论决定。补充医疗保险费在工资总额5%以内部分，企业可以直接从成本中列支，由用人单位按照有关规定管理或委托商业保险机构管理。

五、关于意外伤害支付范围和待遇标准

（九）参保人在无责任人情况下发生的意外伤害医疗费用，由医保基金按照规定予以支付；经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害医疗费用，医保基金按参保人承担责任情况审核支付。对于因第三方责任导致参保人伤害的，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿，或未查获责任人的，按国家、省先行支付有关规定执行。

（十）少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，社会医疗保险统筹支付范围内超过100元以上的部分，由基本医疗保险基金按照90%的比例支付，年度最高支付3000元。

本通知自2025年1月1日起实施。原执行政策中与本通知不一致的，以本通知为准。

青岛市医疗保障局

2024年11月20日

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