浙江
2023年11月28日12时37分许，黑龙江龙煤集团双鸭山矿业公司双阳煤矿（以下简称双阳煤矿）发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡、6人受伤，直接经济损失1951.3万元。
11月19日，国家矿山安全监察局黑龙江局公布了《黑龙江龙煤集团双鸭山矿业公司双阳煤矿“11•28”重大瓦斯爆炸事故调查报告》。经调查认定，此次事故是一起因煤矿严重违法违规作业、安全管理混乱、上级公司安全监管履职不到位而导致的重大生产安全责任事故。
事故经过
2023年11月28日7时许
事故区域的准备队、抽放队、巷修队、6708队、612队、006队共47人开始入井。
8时30分
进入二水平西五采区10#区域内各工作地点开始作业。事故当班带班矿领导为采煤副总工程师尹忠雨。左二皮带道内共有巷修队、准备队、抽放队作业人员15人，其中张品志、马绍林、于志军3人在皮带头处清装杂物，张忠玉、刘政明2人做皮带接头，包伟、卜令友、孙荣军、刘万军4人爬移钻车，魏怀林、王大力、赵敦友、尹兴山4人安装皮带自移尾，师祥德、朱德根2人在第3处排水点抽水、清货。
大约11时许
师祥德和朱德根抽完水后向外走，师祥德去帮助张忠玉和刘政明做皮带接头，朱德根去皮带头附近干零活。在皮带头处的张品志突然被一股风冲击晕倒。左二下料道内切眼附近拉车作业的6708队队长徐立军听到一声闷响，同时感受到一股冲击波，巷道内灰尘瞬间增大。
12时38分
徐立军爬行至切眼电话向调度室汇报发生事故。
12时46分
张品志清醒后向矿调度室报告事故
事故原因
双阳煤矿左二安装面违规自然排放瓦斯，回风巷单道风门处风流短路，造成进风巷内无风或微风，导致瓦斯局部积聚达到爆炸浓度，电缆失爆产生火花，引起瓦斯爆炸。
事故暴露的部分问题
未按规定报告事故
事故发生时间为2023年11月28日12时37分，煤矿主要负责人于当日12时43分接到井下发生事故报告后，未第一时间通知救护大队，未及时向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
破坏事故现场
事故发生后，擅自打设左二下料道第二道风门、左一皮带道板闭；更换8#馈电开关电气保护装置，并伪造故障断电记录。
事故追责
时任双阳煤矿负责通风、机电等5名责任人员移送公安机关依法追究刑事责任。
时任双阳煤矿通风区代理抽放副区长1人，被公安机关立案侦查。
给予双阳煤矿矿长、党委书记等12人，双鸭山矿业公司董事长、总经理等16人，龙煤集团董事长、总经理等8人和安全监管监察部门2人，共计38人党纪政务处分。
事故调查报告全文
《黑龙江龙煤集团双鸭山矿业公司双阳煤矿“11•28”重大瓦斯爆炸事故调查报告》
煤与瓦斯突出事故是煤矿常见事故之一
煤与瓦斯突出事故有哪些征兆？
有声预兆：响煤炮
煤与瓦斯突出在煤体深处发出大小、间隔不同的响声。有的像炒豆声、有的像鞭炮声、有的像机枪连射声、有的像闷雷声。特别是煤炮声由小到大，由远到近，由稀到密是突出较危险的信号。
气体穿过含水裂缝时的吱吱声。
因压力突然增大而出现的支架嘎嘎声，劈裂折断声，煤岩壁开裂声。
无声预兆
煤层结构构造方面表现为：煤层层理紊乱，煤变软、变暗淡、无光泽、煤层干燥、煤尘增大，煤层受挤压褶曲、变粉碎、厚度不均，倾角变化。
矿山压力显现方面表现为：压力增大使支架变形；煤壁外臌，片帮、冒顶次数增多，底臌严重；炮眼变形快，装药困难，打炮眼时易顶钻、卡钻、喷钻、垮孔。
其他方面表现为：瓦斯涌出量忽大忽小；煤尘增大；空气气味异常，忽冷忽热。
一旦发生矿难
这些自救知识要掌握
来源：国家矿山安全监察局黑龙江局、中国安全生产网、江西应急管理、国家应急广播
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