日照岚山区：“四化”协同 为失能群众撑起“长护伞”

党的二十大报告指出，促进多层次医疗保障有序衔接，建立长期护理保险制度。近年来，日照市岚山区坚持把深化医疗保障制度改革作为重要民生工程，着力试点实施居民长期护理保险（以下简称“居民长护险”）制度，秉持“待遇适度、保障精准、服务有效、运行安全”的原则，精心推动制度实施，以改革“关键一招”有效破解“养老机构不能医、医疗机构不能养、普通家庭无力护”困局，走出了一条减轻失能群众家庭经济和事务负担，促进家庭增收、带动医养产业发展的新路子。2020年3月试点实施以来，累计为符合条件的失能人员提供照护服务2712人次，拨付待遇5600余万元，赢得社会各界广泛好评。2023年12月，通过“山东医保经办服务揭榜挂帅”项目验收。

一、建立全要素统筹机制，实现待遇保障适度化

坚持长护险适度保障的目标定位，从制度搭建上保障居民长护险健康发展。一是参保对象全覆盖。实施初期通过遍访岚山区9个乡镇（街道）所有村居，采取入户评估、发放调查问卷等方式，建立起居民长护险工作数据库，为制度实施优化提供支持。同时，遵循社会保险的“大数法则”，参保对象覆盖岚山区约33万城乡居民基本医疗保险参保人员，受益人员年龄段覆盖全生命周期，参保人员因年老、疾病、伤残等导致长期失能的，均可按规定享受待遇。二是筹资模式科学调整。建立起“居民基本医疗保险基金+财政补助”的筹资机制，配套设置居民长护险专项基金，资金标准按每人每年50元筹集，其中居民基本医疗保险统筹30元、财政补助20元，补助标准走在全省前列。同时，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，适时动态调整。三是支付标准分级设定。对符合条件的失能人员发生的护理费用，实行床日定额管理，每床日定额费用分别为居家护理50元、机构护理60元，医疗专护根据医疗机构等级设140元、180元、200元三档，三种模式护理保险基金分别给予支付70%，其余费用个人自付。此外，对护理机构按每人每天10元标准发放照护补贴。

二、建立全类型护理机制，实现失能群众服务精准化

根据失能人员不同护理层次需求，设置4种护理模式，让失能人员根据自身实际情况精准选择适合自己的服务方式。一是设置居家护理模式。由定点护理机构派医保医师和执业护士到参保人员家中提供护理服务。医保医师巡诊每月至少2次，护理服务每月至少10次，其中执业护士服务不少于2次。二是设置机构护理模式。由医养结合的养老服务机构为入住本机构的参保人员提供长期24小时连续护理服务，医保医师和执业护士制定并根据个性化护理服务计划，合理安排护理服务项目。三是设置医疗专护模式。由住院医疗机构设置医疗专用病房，按照住院管理有关要求为重症参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。同时，根据参保人员病情和实际需求，提供必要、适度生活照护服务。四是设置日间照护模式。创新将居家护理模式与农村养老、医疗工作相融合，依托村卫生室和养老服务中心，建立“农村医养结合服务中心”，为符合居民长护险准入条件的农村居家半失能人员，提供日间集中照护服务。目前，居民长护险待遇在床享受人员共792人，其中医疗专护9人，机构护理75人，居家护理708人。

三、建立全方位参与机制，实现制度落实高效化

充分发挥有为政府与有效市场有机结合的最大效用，形成政府主管、镇街卫生院主办、民营机构参与、商保公司经办的四方管理机制。一是医保部门牵头实施。由医保局联合民政、财政、卫健等部门，研究制定《岚山区居民长期护理保险制度实施细则》，明确服务形式和内容，搭建起从资金安排、待遇标准、准入审核、结算流程到长效管理等方面较为完备的居民长期护理保险实施体系。二是乡镇医院主体驱动。充分利用乡镇（社区）卫生服务机构现有基础设施和医护资源，将部分较低使用率床位改造为照护病床，或者直接向养老机构“嵌入式”提供医疗服务，实现资源整合集约利用，节约成本的同时，在较短时间内形成优质照护能力。三是民营机构参与竞争。遵循市场化发展规律，鼓励民营医疗养老机构参与服务，全区评估纳入居民长护险定点机构18家，其中民营机构9家。充分利用民营机构灵活性、高效性和创新能力强的优势，参与服务竞争，促进公立、民营共同提高，为参保人员提供高质量的照护服务市场。四是商保公司经办管理。与商业保险公司签订协议，作为居民长护险第三方经办机构，负责组织评估、待遇发放、日常稽核；充分发挥网点较多、经办专业、监管有力的优势，确保经办管理效能。

四、建立全过程监督机制，实现“长护险”运行持续化

实行医保局、商保公司、定点机构、纪检部门定期开展审查、监督活动，保障制度合理有效实施和可持续运行。一是定点机构自查自纠。医保医师为患者建立病案，每2个月进行一次自理能力评估和护理效果评价。根据护理效果或病情变化及时调整完善护理方案，对需要转院的，协助做好转诊服务。二是经办单位稽核审查。由商保公司组建“长护险”稽查队伍，依托智慧系统，注重日常稽核，采取“线上＋线下”机制，进行服务检查、病历审核、电话回访、系统抽查等工作。三是医保部门执法检查。为保证服务质量，由岚山区医保中心每年与定点护理机构签订《日照市长期护理保险定点机构医疗服务协议》，年终对定点护理机构开展医保协议履行评价，评议结果与待遇拨付和定点资格挂钩。并将长护业务纳入医保基金监管“双随机、一公开”执法检查内容，做实法治保障。四是纪检部门监督执纪。主动邀请纪委监委派驻组，对长护险政策落实、服务人员履职、服务对象待遇、拨款账目等内容进行核查监督，确保不出现问题。2024年截至目前，共检查长护定点机构12家、走访居家人员97户、检查长护病历549份，扣除不合理费用0.69万元，减少不合理费用支出约3.25万元，切实保障长期护理保险资金安全、合规，保障制度安全可持续运行。