曲新凯教授：放眼国内外指南， 急性失代偿性心衰理念更新解读 | OCC-WCC 2024

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，已经成为影响居民健康的重要公共卫生问题。其中，急性失代偿性心衰作为一种紧急、严重的心力衰竭类型，备受大众的关注。在今年的第十八届东方心脏病学会议（OCC）&世界心脏病学大会（WCC）上，复旦大学附属华东医院曲新凯教授就急性失代偿性心衰的理念更新展开详细解读。本文整理了内容重点，以飨读者。

国内外权威指南中关于急性失代偿性心衰的定义

目前，心血管疾病领域发布了3部心衰相关的权威指南，对急性心衰相关定义、策略管理等方面进行了更新。

➤《国家心力衰竭指南2023》中，根据心衰发生时间和速度，将心衰分为慢性心衰（CHF）和急性心衰（AHF）。CHF指的是在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰的症状和（或）体征。而当CHF症状或体征突然恶化或急性加重时，被称为急性失代偿性心衰（ADHF），是AHF的主要形式之一，约占80%~90%。此外，既往有或无基础心脏病患者，由于基础心脏病加重或急性心脏病变出现，或非心脏因素导致的首次发作，称为“新发的急性心衰”，约占10%~20%。

➤《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》中，将AHF定义为由多种病因引起的急性临床综合征，临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。AHF主要分为以下4种：ADHF、急性肺水肿、心源性休克和孤立性右心室衰竭。ADHF指AHF中的CHF急性加重患者，约占AHF患者的50%~70%。与急性肺水肿表型不同，ADHF起病更缓慢，主要变化是进行性体液潴留，导致全身淤血。

➤2024年，美国心力衰竭学术研究联盟（HF-ARC）发表专家共识，建议将AHF的标准化定义为ADHF，即有心衰的体征和症状，标准心衰治疗难以治愈，需要升级治疗。ADHF的定义更加宽泛和全面化了，新定义有以下几个特点：

• 不区分门诊或住院；

• 不区分新发AHF与CHF急性加重，不需考虑心衰病史；

• 不根据射血分数进行区分；

• 充血和灌注的血液动力学的标准化评估；

• 注意肺水肿和心源性休克；

• 评估合并症和治疗反应，可能会进一步定义ADHF的亚组人群。

如何评估与处理ADHF

➤《国家心力衰竭指南2023》关于AHF的初识评估和紧急处理流程如下：

图1 AHF的初始评估与紧急处理

床旁进行临床分类评估，根据是否存在淤血和低灌注，将AHF分为“干暖型”、“湿暖型”、“干冷型”和“湿冷型”4种类型。并协同血液动力学测量指标，指导AHF患者的治疗选择。《国家心力衰竭指南2023》未对ADHF的评估与治疗作出额外的建议。

➤《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》中关于AHF的临床分型与《国家心力衰竭指南2023》一致，同样根据是否存在淤血和低灌注，将其分为“干暖型”、“湿暖型”、“干冷型”和“湿冷型”4种类型。

图2 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》中AHF治疗流程图

关于AHF的具体处理措施主要分为一般治疗、容量管理、药物治疗、非药物治疗这四大方面。

1. 一般治疗

1）调整体位。静息时呼吸困难明显者，应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。

2）吸氧。无低氧血症的患者不应常规吸氧。当SpO2<90%或动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg时应给予氧疗，使患者SpO2≥95%，COPD者>90%）。

3）阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者谨慎使用；应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用。苯二氮草类药物是较为安全的抗焦虑和镇静剂。

2. 容量管理

1）肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。

2）无明显低血容量因素（如大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每日摄入液体量＜1500ml，不要超过2000ml。保持每日出入量负平衡约500ml，严重水肿者水负平衡为1000~2000ml/d，最多可达3000~5000ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。

3）3~5天后，如肺循环和体循环淤血明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。

4）在负平衡下应注意防止发生低血容量、低钾血症和低钠血症等。

3. 药物治疗

药物治疗包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、血管收缩药、洋地黄。

表1 AHF常用血管扩张药及其剂量

图2 治疗AHF常用正性肌力药物和血管收缩药的剂量

4. 非药物治疗

1）机械通气：无创呼吸机辅助通气。有呼吸窘迫者（呼吸频率>25次/分，SpO2<90%)应尽快给予无创通气。无创正压通气可使血压下降，使用时应监测血压，低血压患者需 谨慎使用；气道插管和人工机械通气：适用于呼吸衰竭导致低氧血症（PaO2<60mmHg）、PaCO2>50mmHg和酸中毒（pH值<7.35），经无创通气治疗不能改善者。

2）超滤治疗和肾脏替代治疗：高容量负荷（如肺水肿或严重外周水肿）且存在利尿剂抵抗的患者可考虑超滤治疗。难治性容量负荷过重合并以下情况时可考虑肾脏替代治疗：①液体复苏后仍然少尿；②血钾>6.5mmol/L；③pH值<7.2；④血尿素氮>25mmol/L，血肌酐>300mmol/L。

3）机械循环辅助（MCS）：对于心原性休克或者药物治疗无效的AHF患者可以考虑短期（数天至数周）使用MCS，作为心脏恢复或其他循环辅助装置或心脏移植前的过渡治疗。主要包括主动脉球囊反博（IABP）、左心室辅助装置（LVAD）、体外膜肺氧合（ECMO）。

➤2024年美国HF-ARC专家共识关于ADHF的处理有更为全面的介绍，包括以下几个方面：

1）不区分门诊或住院

共识建议ADHF的定义中不指定提供治疗的地点（住院或门诊）。（共识推荐等级：A）

2）不区分新发AHF与CHF急性加重

最近评估沙库巴曲缬沙坦和SGLT2i的试验发现，无论患者是否有心衰病史，疗效都相似。共识认为在临床试验中不需要区分新发ADHF和CHF急性加重。（共识推荐等级：A）

3）不根据射血分数进行区分

ADHF的表现依赖于临床情况，这在不同射血分数心衰患者中并没有什么不同。共识建议ADHF的定义中不考虑射血分数进行区分。 在确诊ADHF后，再基于充血和灌注状态选择治疗方案。

4）充血的评估及治疗升级

ADHF通常定义为：有心衰的1个体征和1个症状，并有充血的客观证据（如利钠肽水平升高、X线胸片显示肺水肿或体检发现肺部啰音）。

表3 定义ADHF所需的症状、体征和治疗升级

5）治疗方案的选择

• 体液过量或充盈压升高为主的患者，治疗主要目标是减少充血。

• 低灌注患者可能考虑正性肌力药物、血管升压药或机械循环支持。

图3 HF-ARC提出的ADHF定义流程

评估合并症和治疗反应，来进一步定义ADHF的亚组人群。

6）评估潜在和共存病因

• 共存或导致ADHF的原发性心脏原因：急性冠脉综合征、肺栓塞、高血压急症、心肌炎、心律失常、瓣膜病并发症、心包填塞；

• 非心脏原因：肺炎、慢性阻塞性肺病和感染等。

7）评估治疗反应

• 正在改善的患者，继续接受有效减少充血治疗，优化指南指导的治疗（启动和滴定治疗）。

• 没有改善、最初改善但随后停滞或尽管接受治疗病情仍继续恶化的患者，需要升级治疗。

• 注意利尿剂抵抗和难治性充血。

ADHF稳定期的后续处理

➤《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》

1）AHF患者在出院时可能仍存在淤血，导致再入院和死亡。因此在出院前认真评估淤血的迹象，并优化口服药物的治疗。（Ⅰ，C）

2）对于因ADHF而入院的患者，在无血流动力学不稳定（低血压）、严重肾功能损伤或高钾血症情况下，应继续接受或启动指南指导的药物治疗（GDMT）。（Ⅰ，C）

表3 心力衰竭（心衰）患者教育内容

参考文献：

[1]国家心血管病中心,国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 国家心力衰竭指南2023[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志,2023,07(4):215-311.

[2] 中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(3):235-275.

[3] Lala A, Hamo C E, Bozkurt B, et al. Standardized Definitions for Evaluation of Acute Decompensated Heart Failure Therapies: HF-ARC Expert Panel Paper[J]. Heart Failure, 2024, 12(1): 1-15.

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