高尿酸无症状不管？90%的人都错了！痛风专家周桂兰解答！

无症状性高尿酸血症，要不要进行医疗干预？

日本痛风与核酸代谢学会指南（2011）对于那些血尿酸浓度达到或超过476 μmol/L（8.0 mg/d）且伴有肾功能下降、尿路结石、高血压、缺血性心脏病、糖尿病或代谢综合征等并发症的无症状高尿酸血症患者，应启动降尿酸治疗。这一建议可能与日本早期在高尿酸血症阶段就进行降尿酸治疗，从而成功降低了痛风发病率有关。

美国风湿病学会指南（2020）基于多项临床研究结果，对高尿酸血症患者的降尿酸治疗持保守态度。相关研究显示，在数年的随访期间，降尿酸治疗组与安慰剂组在痛风发生率上的差异并不显著，且安慰剂组的降低幅度更为明显。因此，对于大多数无症状高尿酸血症患者，包括那些患有慢性肾脏病、脑血管疾病、尿石症或高血压的患者，降尿酸治疗仅对少数人有益，而大多数患者并不会发展为痛风。

亚太地区风湿病学协会联盟：对于同时患有高血压的无症状高尿酸血症患者，不推荐通过降尿酸治疗来降低重大心血管事件的发生率和死亡率。而对于同时患有慢性肾脏病的无症状高尿酸血症患者，目前尚无证据表明降尿酸治疗可以降低重大心血管事件发生率、死亡率或延缓肾病进展。

中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）则建议无症状高尿酸血症患者血尿酸水平在 540 μmol/L 以上，或血尿酸水平大于 480 μmol/L 且合并高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥ 慢性肾脏疾病 2 期）时开始降尿酸治疗，无合并症患者血尿酸控制在 420 μmol/L 以下，伴合并症控制在 360 μmol/L 以下。

无症状高尿酸，健康生活 + 个体化治疗」

改善生活方式

对于那些已经患有痛风、高尿酸血症，或是有代谢性心血管疾病风险因素的中老年人群而言，他们的饮食选择应尤为慎重。建议这类人群以低嘌呤食物作为日常饮食的主体，例如，各类谷物制品、新鲜水果、多样蔬菜、牛奶及其制品，以及鸡蛋等。同时，他们需要严格控制摄入高嘌呤食物，这类食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、浓肉汤和啤酒等。海产品和肉类也含有相对较高的嘌呤，因此也应适量减少摄入。可以有效辅助高尿酸血症的治疗和控制。

积极治疗代谢性危险因素

在高尿酸血症的治疗过程中，积极预防和控制与之相关的心血管疾病危险因素至关重要。这些危险因素包括高脂血症、高血压、高血糖、肥胖以及吸烟习惯。因此，对于高尿酸血症患者而言，全面筛查血糖、血压、血脂以及体重等指标是必不可少的环节。特别是对于那些同时患有糖尿病的患者，建议实时的血糖监测，以便及时掌握血糖的波动情况，从而更有效地管理自身的健康状况。

进行终生、实时的尿酸监测

所有患者都应明确了解，为了有效管理高尿酸血症，他们需要将血尿酸水平长期维持在240～420 μmol/L的目标范围内。这可能意味着需要长期甚至终身服用降尿酸药物。对于未使用降尿酸药物的患者，建议每月检测一次血尿酸水平；一旦血尿酸水平达到目标范围，可以每1至3个月检测一次。

而对于正在使用降尿酸药物的患者，监测频率则需根据所服用药物来定。例如，服用别嘌醇或非布司他后，患者可以在半个月后复查血尿酸，若已达标，则可每1至3个月复查一次。这样的监测策略有助于患者及时了解自己的血尿酸水平，并据此调整治疗方案。

无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗药物选择

选择降尿酸药物时应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药。

别嘌醇

别嘌醇作为首个应用于高尿酸血症和痛风治疗的黄嘌呤氧化酶抑制剂，其降尿酸效果显著，特别适用于尿酸生成过多型患者。在使用时，建议从较小剂量开始，同时需根据患者的肾功能状况来调整起始剂量、后续增量以及可达到的最大剂量。别嘌醇不仅疗效突出，而且价格亲民，是众多高尿酸血症和痛风患者的优选药物。

苯溴马隆

苯溴马隆是一种有效的降尿酸药物，其作用机制是通过抑制肾近端小管的尿酸盐转运蛋白1（URTA-1），进而阻碍肾小管对尿酸的重吸收过程，从而增强尿酸的排泄。此药物适合肾尿酸排泄能力下降的高尿酸血症和痛风患者。

对于尿酸生成过多或者有肾结石高风险的患者，苯溴马隆并非适宜选择。在服用苯溴马隆期间，患者应保持充足的水分摄入，并采取措施碱化尿液。建议的起始用药剂量是每天25毫克，若在2至4周后血尿酸水平仍未达到理想范围，可以每天增加25毫克的剂量，但每日最大剂量不应超过100毫克。该药物可能对肝脏产生影响。对于已经存在慢性肝病的患者，使用苯溴马隆时应格外谨慎。

非布司他

非布司他为特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，有良好的降尿酸效果，尤其适用于慢性肾功能不全患者。多中心前瞻性随机对照研究（FREED）显示，对无症状高尿酸血症患者进行非布司他干预能够显著降低心脑血管不良事件的发生率，并延缓肾功能不全的进展。起始剂量为 20 mg/d，2～4 周后血尿酸水平仍未达标，可增加 20 mg/d，最大剂量 80 mg/d，但在合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用，并密切关注心血管事件。

碱化尿液

痛风患者的尿酸水平通常偏高，且尿液pH值偏低。尿酸在酸性环境中溶解度降低，易形成结石。为提升尿酸溶解度和防止结石，应保持尿液pH值在6.2～6.8之间。当尿液pH值低于6.0时，可服用碱性药物进行调整。

碳酸氢钠是一种常用的碱性药物，能碱化尿液、调和血液酸碱度，并促进尿酸排出。建议每次服用0.5～1.0克，一日三次，同时保持每日饮水量在2000毫升以上。服用时需根据尿液碱化程度调整剂量，维持尿液pH值在6.2～6.9之间，以促进尿酸盐结晶的溶解和排出。但需注意，尿液pH值超过7.0可能导致草酸钙等结石的形成，而过于碱性也可能导致肾脏钙盐结石。因此，应避免剂量过大和长期服用，预防代谢性碱中毒。高血压患者在服用碳酸氢钠期间应密切关注血压、尿酸和尿液pH值的变化，并遵医嘱使用。