治疗应激性溃疡，为何要选择PPI？

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让我们从机制出发，探讨质子泵抑制剂（PPI）治疗应激性溃疡的相关策略。

应激性溃疡是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血，甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率[1,2]。因而，预防应激性溃疡是救治危重症患者不可忽视的环节[1]。质子泵抑制剂（PPI）是临床常用的预防应激性溃疡的药物。本期，我们将从相关共识指南出发，探讨如何规范应用PPI以降低应激性溃疡风险。

应激性溃疡是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，对于重症监护病房（ICU）中的危重症患者，在发病后的1～3天内胃镜检查，发现75％～100％的患者出现胃黏膜损伤，此部分患者一旦发生出血或穿孔一旦发生，病死率将明显上升至50％～80％[1]。因此，需对应激性溃疡进行积极的预防和治疗。PPI是《应激性溃疡防治专家建议（2018版）》推荐的应激性溃疡首选预防药物[1]。本期，我们将从应激性溃疡的发病机制出发，分析PPI治疗的相关作用机制和获益。

从机制说起，多因素与应激性溃疡密切相关

胃黏膜屏障的保护机制包括黏膜表面富含碳酸氢钠的黏液保护层、黏膜上皮的不断更新、跨黏膜的酸碱交换、消化道各种肽类激素，以及正常的黏膜微循环[2]。

胃黏膜结构和功能的完整性依赖于正常的黏膜保护机制和胃酸分泌之间的平衡，正常情况下，胃黏膜屏障能够保护胃黏膜结构和功能的完整性。如果因出现某些应激源，这一平衡被打破，则就可能发生应激性溃疡。以下是一些常见的应激性溃疡发生机制[1，2]。

●胃黏膜防御机能减低

在应激状态下，黏膜局部发生的微循环障碍可导致胃肠道黏膜缺血，内脏血流灌注不足（或胃肠道黏膜缺血）是导致危重患者发生应激性溃疡的主要原因。胃肠道血流低灌注是人体的应激反应之一，其目的是在应激期间保持重要器官如心、脑的血流灌注。当缺血时间较长时，黏膜屏障破坏，导致病灶形成。有研究指出，休克或低血压显著增加了胃肠道出血风险。在危重症的早期，胃黏膜血流灌注即显著降低。此外，危重症患者常合并胆汁及其他毒素反流，使得黏膜屏障（碳酸氢盐）及上皮屏障功能降低。

●胃黏膜损伤因子增强

在各种损伤因素中，胃酸的作用最为重要。在发病早期胃酸分泌增加，其他损伤因子如胃蛋白酶原等分泌增多，以及在缺血情况下可产生各类炎症介质。内脏血流灌注不足也会降低胃肠道排空能力，延长胃肠黏膜在酸性环境中的暴露时间，进而增加溃疡发生的风险。

●神经内分泌失调

下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，促甲状腺素释放激素（TRH）、5-羟色胺（5-HT)、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了应激性溃疡的发生。儿茶酚胺释放和胃肠道血管收缩相关，神经内分泌失调相关的交感神经系统兴奋、血容量不足等也可能导致应激性溃疡。

各类应激源通过以上不同机制，升高应激性溃疡的发生风险。此时，应该采取损伤控制、快速康复、微创技术和药物干预等现代医学理念和手段在内的综合减轻应激手段，PPI正是其中重要一环[2]。

迅速升高pH，PPI助力应对应激性溃疡

面对应激性溃疡及相关出血，何种药物是应对优选？应激性溃疡药物预防的目标是控制胃内pH≥4 [2]。

快速提高胃pH值是安全性良好且有效的止血措施。提高胃pH值可以抑制胰蛋白酶转化为胃蛋白酶，防止胃蛋白酶消化形成的血痂。只有当pH＞6.0时，血小板才能很好地聚集。

目前，临床上的胃酸抑制剂是H2受体拮抗剂和PPI。后者降低应激性溃疡相关出血风险的疗效明显优于前者[1]。PPI在改善出血部位的酸性环境、使出血部位的血小板易于凝集、防止血栓被消化方面起着重要作用[2]。

PPI可特异性地抑制胃壁细胞的H+-K+-ATP酶，而阻断胃酸分泌的最后一步，该作用呈剂量依赖型，并可使基础胃酸分泌和刺激状态下的胃酸分泌均受抑制[3]。

因此相关专家共识[2]推荐，对于应激性溃疡高危人群，应在危险因素出现后静脉注射或滴注PPI，使胃内pH迅速上升至4以上。对择期复杂手术患者，如果合并应激性溃疡危险因素，可在围手术期应用抑酸药，预防应激性溃疡的发生。

总结

多机制对应激性溃疡的发生发展产生重要作用，PPI通过迅速升高胃内pH，直击应激性溃疡发生核心机制之一，希望通过合理应用此类药物，降低患者疾病发生发展风险。更多应激性溃疡及PPI应用相关文章，欢迎关注本系列后续推文。

审批编号：CN-145576 有效期：2025-11-17
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参考文献：

[1].应激性溃疡防治专家建议（2018版）.中华医学杂志,2018,98(42):3392-3395.
[2].应激性黏膜病变预防与治疗——中国普通外科专家共识（2015）.中国使用外科杂志，2015，35（7:）：728-730.
[3].奥美拉唑说明书.

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