进行性双上肢无力，以为是颈椎病，结果竟出人意料！

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面对进行性双上肢无力、疼痛和麻木的患者，你能想到哪些疾病呢？

撰文：松柏

今天的主人公是一名 47 岁的女性，暂且称为刘阿姨，刘阿姨在跳广场舞的时候不小心摔倒了，并且撞到了头和脖子。由于当时并没有什么大碍，便没当一回事儿，继续跳舞。然而不幸的是，3天后刘阿姨左肩突然出现剧烈的疼痛，伴有烧灼感，并放射至左上肢，伴有麻木、乏力，同时自觉右侧面部有麻木感。刘阿姨觉得自己身体一向硬朗，想着应该没什么大问题，就决定先不去医院了，在家观察观察再说。

谁料一个月过去了，症状没有丝毫好转，刘阿姨这下着急了，赶紧上医院去检查了。医生检查后发现，刘阿姨的左侧三角肌、冈下肌和肱二头肌肌力明显下降，左侧肱二头肌和肱桡肌反射消失，左手拇指和食指针刺感觉减弱。做了颈椎 MRI ，没有看到椎间盘突出、脊髓病变或椎间孔狭窄。肌电图和神经传导研究 （NCS） 显示 C5-6 支配肌肉中存在纤维颤动和运动单位电位丢失，感觉电位完好，提示为神经根病。

医生考虑是左侧颈神经根炎，于是给刘阿姨开了加巴喷丁、氢可酮和泼尼松。用了药之后，症状一开始确实有所减轻，但好景不长，2周后症状又加重了，刘阿姨的左肩更痛了，肌无力的症状也加重了，晚上也睡不好觉。不仅如此，右边肩膀也开始痛起来了，抬起来都费劲。于是，刘阿姨又去医院了，检查发现右侧三角肌、肱二头肌和冈下肌肌力均有所下降。

问题1：故事发展到这儿，左侧颈神经根炎基本可以排除了，那刘阿姨的症状还需要和哪些疾病鉴别呢？

分析：该患者表现为进行性双上肢无力、麻木和肩痛 （左侧较右侧严重）。考虑到患者病情的进展、疼痛的严重程度以及双侧症状，怀疑为双侧C5-6神经根病。鉴别诊断包括压迫性和非压迫性病因，常见的压迫性病因包括椎间盘突出和肿瘤，而非压迫性病因则包括糖尿病性神经病、臂丛炎和肉芽肿病等。

问题2：该患者下一步需完善哪些检查？如何治疗？

分析：患者由于病情进展迅速且疼痛剧烈再次住院治疗。完善实验室检查包括血常规、生化检查、乳酸脱氢酶、巨细胞病毒、带状疱疹病毒、HIV和莱姆病血清学检查均正常。红细胞沉降率正常，但C反应蛋白升高至2.3 mg/dL（正常值<0.5 mg/dL）。脑脊液（CSF）检查显示淋巴细胞计数增加（核细胞17个/mm³，其中淋巴细胞14个/mm³），蛋白质、葡萄糖和血管紧张素转换酶正常。重复的EMG/NCS检查显示双侧C5-6神经根病。进一步完善颈椎MRI，显示左侧C5神经根有增强性肿块（图 A 和 B）。病灶在弥散加权成像上受限，表观弥散系数图上呈暗影（图 C 和 D）。脑部MRI显示左侧脑室周围和胼胝体高信号，轻微增强和弥散受限（图 E-G）。左侧C5神经根病灶活检（图 I 和 J）。胸部、腹部和盆腔CT未见异常。PET扫描显示左侧颈椎神经孔代谢摄取增加。骨髓活检正常。

图：患者完善的相关检查

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参考文献：

[1]Nivedita U. Jerath, MD, Chandan G. Reddy, MD, et al.Toshio Moritani, MD, PhD,Clinical Reasoning: A 47-year-old woman with left shoulder pain after a fall September 9, 2014 issue 83 (11) e112-e116 https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000000776

责任编辑：老豆芽

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