口服降糖药“王者”是谁？

中国人2型糖尿病口服降糖药的一线选择到底是谁？中华医学会糖尿病学分会的专家们分别对二甲双胍、阿卡波糖和二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂进行了辩论。

一
二甲双胍 历久弥坚

专家认为，二甲双胍的优良作用在于：

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具有良好的单药降糖效果。研究显示，二甲双胍使中国新诊断2型糖尿病患者的糖化血红蛋白水平降低约1.8%，且不受体质指数影响。

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二甲双胍的单药降糖效果强于α-糖苷酶抑制剂和二肽基肽酶抑制剂（西格列汀）。研究显示，西格列汀100毫克/日可使糖化血红蛋白达标维持46周，二甲双胍2000毫克/日可维持70周，二者相差24周。

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长期使用效果良好。与磺脲类相比，二甲双胍治疗血管病变发生风险下降显著。二甲双胍联合其他降糖药较二甲双胍单药可进一步降低糖化血红蛋白水平。无论是美国糖尿病学会、欧洲糖尿病研究学会，二甲双胍均是唯一一种被推荐作为一线治疗的药物。纪立农教授指出，二甲双胍作为一线治疗的证据已经非常充分，因此二甲双胍应该是中国2型糖尿病人群的一线选择。

二
阿卡波糖 立足国情

杨文英教授认为，二甲双胍和阿卡波糖都接近理想基础降糖药的标准。在亚洲人群中，无论糖化血红蛋白高低，餐后血糖均扮演重要角色，因此控制餐后血糖对于糖化血红蛋白达标非常重要。研究显示，在24周和48周时，阿卡波糖降低糖化血红蛋白水平与二甲双胍相当，但是降低餐后2小时血糖水平大于二甲双胍。在改善胰岛素抵抗方面，阿卡波糖与二甲双胍无差异；在降低血脂方面，与二甲双胍相比，阿卡波糖显著降低甘油三酯水平，且显著升高高密度脂蛋白胆固醇水平。此外，阿卡波糖在节约内源性胰岛素分泌方面显著优于二甲双胍；阿卡波糖可持续升高活性胰高糖素样肽水平，并改善胰高糖素分泌。所以，《2013年版中国2型糖尿病防治指南》已将阿卡波糖列为一线治疗药物。

三
DPP-4抑制剂 后来居上

研究显示，DPP-4抑制剂（西格列汀）与二甲双胍在降低糖化血红蛋白水平及治疗达标率方面相当，但二甲双胍组胃肠副作用显著增加。二甲双胍只能用于轻度肝功能受损患者。西格列汀在低血糖、胃肠副作用、骨折、乳酸酸中毒、心力衰竭风险及肝肾功能不全患者使用风险等方面全面优于二甲双胍，其还可显著降低糖尿病肾病患者的尿白蛋白水平。西格列汀与格列美脲、吡格列酮、阿卡波糖疗效相当，但无体重增加风险，且日治疗费用和年治疗费用更低。

邹大进教授总结说，DPP-4抑制剂具有全新的作用机制，降糖效果与二甲双胍及阿卡波糖相当，但胃肠副作用和低血糖风险更低，且具有潜在心血管保护作用。此外，西格列汀的用法为一天一次口服，无需或很少需要调整剂量，其治疗地位日益提高。可以说西格列汀是“全能的”，为什么不能作为2型糖尿病口服药的一线选择呢？

经过讨论，专家一致认为，2型糖尿病治疗指南将二甲双胍列为一线用药，但并非所有患者的初始治疗都只能用二甲双胍，而是应该根据患者的具体情况选择合理的药物。