小儿泌尿结石的发病率正在升高,如果将成人治疗技术直接应用于儿童,需要考虑儿童结石患者独特的解剖学和生理学差异,手术难度比成人更大。
撰文丨黄思宇
责编丨文 慧
和越来越多的儿童一样,6岁的小敏正在被泌尿系统结石所困扰。
今年,他查出肾脏、膀胱里布满结石,当地医院曾为他切开膀胱取石,但对于肾脏中的结石,医生表示由于技术限制等原因,他们无能为力。
如果不将肾结石尽早取出,一旦造成梗阻和感染,小敏最终可能发展为肾衰竭。转诊至浙江大学医学院附属儿童医院(以下简称“浙大儿院”)后,泌尿外科主任燕翔为他做了个“全球首例”手术——全球最细电子输尿管软镜(Fr6.3)首次应用于儿童取石。
燕翔告诉“医学界”,儿童泌尿结石的发病率正在上升,他接诊过年龄最小的结石患儿仅1个多月大,“结石防治要从娃娃抓起。”
手术技术创新背后,却也凸显出当前儿童泌尿结石的治疗困境:尽管治疗儿童结石病的方法和介入技术与成人相似,但将成人技术直接应用于儿童,有时需要考虑儿童结石患者独特的解剖学和生理学差异,手术难度比成人更大。
燕翔主任(右)手术中/本文图片均由浙大儿院提供
泌尿结石患儿治疗难度高
几个月前,小敏出现血尿,检查后发现膀胱和肾脏里都有结石。基因检测结果显示,小敏患有原发性高草酸尿症3型。通俗而言,他的体内缺少一种特殊的酶,导致大量草酸堆积形成结石。
原发性高草酸尿症3型是一种极为罕见的遗传病,每100万个孩子中仅有3例左右。来到浙大儿院前,小敏曾在当地医院切开膀胱取石。对于肾脏里的结石,当地医生评估认为,三种常用的碎石和取石方法均不适用。
对于泌尿结石,目前临床上常用的三种治疗方法是体外冲击波碎石、经皮肾镜取石和输尿管软镜取石。其中,体外冲击波碎石是借助超声波将结石打碎,患者术后通过尿液将结石排出,但这一方案首先就被排除了。
“原发性高草酸尿症导致的结石较硬,且多发、散在分布,患者年龄又太小,稍微加大冲击波力度就不能耐受,无法配合医生完成手术。”燕翔说。
检查影像显示,小敏肾脏里的结石分布广泛。如果将肾脏内部比作一套房子,小敏的肾结石则分散在十几个房间里。若采用经皮肾镜取石,要在孩子腰上穿刺十多次,创伤大,也难以取净结石。
排除了前两种治疗方式后,只剩下输尿管软镜取石了。燕翔解释称:“这是将内镜从尿道口一路伸进肾脏,依次进入每个‘房间’取石,适合散在、多发的肾结石。”该方法经人体自然腔道取石,属于微创手术。
在当地医院治疗时,医生也考虑过这种方法,但常用的输尿管软镜太粗,如果要用在儿童身上,必须先在患儿尿道中植入扩张器并保持两周,待尿道充分扩张后才能手术。
考虑到低龄儿童的输尿管更细,术中难以放置输尿管输送鞘,且软镜进入输尿管后存在灌注液回流不畅、压力过高等问题,术后可能出现灌注液外渗和感染等。尤其是当患儿输尿管条件不佳时,强行放置输尿管软镜还可出现撕裂、穿孔以及术后狭窄等并发症。
这就需要超细的输尿管软镜,才可以顺利进入患儿的输尿管。
几个月前,燕翔与同行交流时得知,国内有企业已经研发出全球最细的Fr6.3(直径约2.1mm)超细输尿管电子软镜,已在国外的成人患者中完成一例取石手术。他立即辗转联系对方,将这款输尿管软镜引入浙大儿院。小敏的父母也是经其他医生介绍后到浙大儿院,希望尝试用这款超细输尿管软镜取石。
最终,手术顺利完成,燕翔从孩子肾脏内取出3颗“豌豆大”的结石,以及密密麻麻的微小结石。
燕翔主任(左)探望小敏
警惕儿童泌尿结石的发病趋势
虽然手术很成功,但燕翔说,小敏日后可能还要接受多次碎石、取石手术,并由内分泌代谢科、肝脏外科、肾脏科、营养科等多科室共同制定更全面的治疗方案。
他告诉“医学界”,原发性高草酸尿症患者需要长期服药以减少草酸合成,或通过血液透析清除草酸,但这些方法均无法完全抑制草酸盐结石生成,疾病复发率接近100%,因此诊断和代谢评估至关重要,需要进行全面的代谢评估以确定导致儿童易患结石的潜在疾病。
这些年,儿童尿石病的发病率在全球范围内呈上升趋势。美国开展的一项基于人群的研究估计,2005-2016年期间,每年每10万名儿童中约有65人发生泌尿系统结石,患病率较1999年大幅增加。
与之相比,一项涉及14256名无症状儿童的中国人口研究表明,尿石症患病率为0.53%。
“儿童泌尿结石的病因比成人更复杂。”燕翔介绍,成年泌尿结石通常都是饮食不当等外因导致的,儿童泌尿结石则不仅有饮食不均衡、脱水、环境条件等外因,还要明确是否有遗传代谢病等内因,因为遗传因素可能导致代谢异常,增加儿童患泌尿系结石的可能性。
对患有泌尿系统结石的儿童来说,大约15%~25%的儿童没有症状,通常在进行其他影像检查时意外发现结石。在有症状的儿童中,疼痛是最常见的,其他症状包括发育迟缓、肉眼可见的血尿、反复泌尿道感染等。
燕翔提醒,儿童泌尿系统结石早期诊断至关重要。以小敏为例,虽然这类患者终身面临较高的泌尿结石风险,但如果能尽早明确诊断,并进行饮食、生活方式上的调整,可以有效降低结石复发风险,也能减少接受碎石、取石手术的次数。
为了让泌尿结石患儿得到更规范的诊疗,原本在成人三甲综合医院泌尿外科工作的燕翔受邀加入浙大儿院。
2020年,他在浙大儿院成立国内首个儿童泌尿结石中心,汇集院内多学科力量参与儿童泌尿结石诊疗。2023年被中国结石联盟批准成立华东儿童结石诊疗基地,作为国家区域医疗中心服务来自全国各地的复杂疑难结石患儿。
该中心曾接诊过的最小泌尿结石患儿仅1个多月大。对于年龄如此小的孩子,燕翔并不建议立即手术,而是推荐先通过排石操、轻拍等方式进行物理排石,同时积极排查结石的诱因,纠正不良的喂养方式。幸运的是,这名患儿经物理治疗后顺利排出结石,正在持续观察、随访。
“随着生活方式的改变,儿童泌尿结石的发病率正以每年6%左右的速度上升。”燕翔呼吁,结石防治要“从娃娃抓起”,需要孩子和家长共同重视。在孩子小时候就纠正不良的生活习惯,也可以降低成年后发生泌尿结石的风险。
来源:医学界
校对:臧恒佳
编辑:莉 莉
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