哎，被医院嫌弃了...

聊一个大热门，最近很多人关心。

戳中了大家心里的隐忧。

有一位博主的妈妈得了癌症，先在大医院治了一段时间。

回到老家再住院时——

却被当地医院拒收了。

有一家医院说药房没她需要的药，得去院外买。

不能报销。

有一个医院的拒收理由更“奇葩”：你有商业保险，所以我们不收治。

左一个问题，又一个问题，作为有医保和商业保险的病人，就是得不到妥善接待。

大家很困惑——

保险公司帮付治病花销，医院应该欢迎才对呀。

为啥反而嫌弃？

因为这事不能按以前的“常理”来推测了

医保大改了。

像博主妈妈这种情况，也确实有可能会让医院“出血”，损害到医院利益——哪怕她买了商业保险。

一

为啥有这种奇葩情况呢？

现在很多地方病人住院，医院会以DRG方式和医保基金结算费用。

而医保基金对钱看得很严谨。

简单粗糙地科普一下——

DRG就是医保设了个限额标准。

把类似的病分到了一个组里，不同组有不同的支付标准。

医院必须按这个标准来花钱，花剩了医院可以自己留着。

但花超了医保基金不会再帮病人买单，医院得自掏腰包。

医保局想用这种方式控制住医保支出、想让医院不滥花钱。

把医保的保命钱花到刀刃上。

那个限额标准是怎么定的？

医保局根据以往很多年的病例，总结出不同病种的历史住院花销、住院天数...等等。

当然，我这是非常简单粗暴的总结，实际DRG有很多细节。

比如说医院遇到特别复杂的、危重的、需要使劲花钱治的病怎么办？

也可以跳出标准，特事特办的。

医保局还是留了一些松动的口子，不是规定得那么死板。

但总体来说，大部分人在大部分情况下住院，都要“标准化”的治疗了。

不能想怎么花钱、就怎么花钱的。

医院的收入跟“控制花销的能力”挂钩了。

二

聊到这里，就可以回答开头的问题了：

为什么博主妈妈有商业保险，也并没多花医保的钱，却被医院嫌弃了呢？

因为DRG限制的不止是医保内花销，而是“住院总费用”。

把自费药也管进去了。

这个规定来自医保局的文件：

医保基金 DRG 应支付住院费用=∑〔（参保人员住院所属 DRG 组的支付标准－全自费费用－先自付费用－起付线）×政策规定的基金支付比例〕 来源《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG) 分组与付费技术规范》

国家医保局的官方公众号“中国医疗保险”也发文解读过——

也就是说——

只要你住院时选择了医保结算。

哪怕你后面可以自费、哪怕能找保险公司报销，那看病花销还是要受DRG限制。

一旦超支， 医院可能要面对医保考核压力。

收入会受影响。

压力又会层层传递给科室和医生， 医生的奖金也会被扣 。

本来是看热闹，结果膝盖中了一箭。

我想，开头博主妈妈的情况应该就是这样：

她虽然有百万医疗险，但看病时是先用医保结算的，那就受到了DRG的限制。

她在上一家医院住院时 用了靶向药，这属于新疗法，估 计就超出了 限额。

再治就要医院掏钱了。

所以医生拒绝收治时会这么说：

“大医院把该收的都收完了，把商保的部分，把负担都留给了我们”

三

听起来有些焦虑。

DRG这种机制，是针对以往 成熟的疗法。

医保充分考虑了各种情况，给出了费用标准，觉得大概率不会花超。

不会影响到大部分人。

但——

越是复杂严重的病，用到前沿技术和新药物，以往的临床经验就越少。

就容易受限制了。

以往自费部分能用医疗险全部覆盖了。

但现在想治得好、治得全面，就没那么简单了。 甚至想自费也被限制，很多需求被限制。

这属于改革中的问题，只能继续改革来解决

比如 医保局 说了，它以后会定期更新 DRG的分组 目 录。

不断把新的临床经验和数据纳入进去。

动态调整、动态适应新情况呗。

以及——会给危重病、新疗法开一些口子。

真遇到必须多花钱的病例，医院可以找医保局“特例单议”，协商谈判之类的。

比如像保险公司，能不能针对DRG，再优化一下产品？

把院外购药再放宽一些；

把原本可以住院的，但现在必须在门诊解决的治疗也覆盖到保障里；

能不能把免赔额再放低一些？

。 。 。

等等吧。

那像我们自己，在催保险公司优化产品的时候，可以用脚投票。

谁优化得好、优化得快，我们就买谁的产品。

。。。

如果手头更宽裕，也可以买中高端医疗险。

反正一开始就选择完全自费治疗，不用医保结算。

就能完全绕过DRG的限制了。

但——

相应的花销，也会高不少