北京
聊一个大热门，最近很多人关心。
戳中了大家心里的隐忧。
有一位博主的妈妈得了癌症，先在大医院治了一段时间。
回到老家再住院时——
却被当地医院拒收了。
有一家医院说药房没她需要的药，得去院外买。
不能报销。
有一个医院的拒收理由更“奇葩”：你有商业保险，所以我们不收治。
左一个问题，又一个问题，作为有医保和商业保险的病人，就是得不到妥善接待。
大家很困惑——
保险公司帮付治病花销，医院应该欢迎才对呀。
为啥反而嫌弃？
因为这事不能按以前的“常理”来推测了
医保大改了。
像博主妈妈这种情况，也确实有可能会让医院“出血”，损害到医院利益——哪怕她买了商业保险。
一
为啥有这种奇葩情况呢？
现在很多地方病人住院，医院会以DRG方式和医保基金结算费用。
而医保基金对钱看得很严谨。
简单粗糙地科普一下——
DRG就是医保设了个限额标准。
把类似的病分到了一个组里，不同组有不同的支付标准。
医院必须按这个标准来花钱，花剩了医院可以自己留着。
但花超了医保基金不会再帮病人买单，医院得自掏腰包。
医保局想用这种方式控制住医保支出、想让医院不滥花钱。
把医保的保命钱花到刀刃上。
那个限额标准是怎么定的？
医保局根据以往很多年的病例，总结出不同病种的历史住院花销、住院天数...等等。
当然，我这是非常简单粗暴的总结，实际DRG有很多细节。
比如说医院遇到特别复杂的、危重的、需要使劲花钱治的病怎么办？
也可以跳出标准，特事特办的。
医保局还是留了一些松动的口子，不是规定得那么死板。
但总体来说，大部分人在大部分情况下住院，都要“标准化”的治疗了。
不能想怎么花钱、就怎么花钱的。
医院的收入跟“控制花销的能力”挂钩了。
二
聊到这里，就可以回答开头的问题了：
为什么博主妈妈有商业保险，也并没多花医保的钱，却被医院嫌弃了呢？
因为DRG限制的不止是医保内花销，而是“住院总费用”。
把自费药也管进去了。
这个规定来自医保局的文件：
医保基金 DRG 应支付住院费用=∑〔（参保人员住院所属 DRG 组的支付标准－全自费费用－先自付费用－起付线）×政策规定的基金支付比例〕 来源《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG) 分组与付费技术规范》
国家医保局的官方公众号“中国医疗保险”也发文解读过——
也就是说——
只要你住院时选择了医保结算。
哪怕你后面可以自费、哪怕能找保险公司报销，那看病花销还是要受DRG限制。
一旦超支， 医院可能要面对医保考核压力。
收入会受影响。
压力又会层层传递给科室和医生， 医生的奖金也会被扣 。
本来是看热闹，结果膝盖中了一箭。
我想，开头博主妈妈的情况应该就是这样：
她虽然有百万医疗险，但看病时是先用医保结算的，那就受到了DRG的限制。
她在上一家医院住院时 用了靶向药，这属于新疗法，估 计就超出了 限额。
再治就要医院掏钱了。
所以医生拒绝收治时会这么说：
“大医院把该收的都收完了，把商保的部分，把负担都留给了我们”
三
听起来有些焦虑。
DRG这种机制，是针对以往 成熟的疗法。
医保充分考虑了各种情况，给出了费用标准，觉得大概率不会花超。
不会影响到大部分人。
但——
越是复杂严重的病，用到前沿技术和新药物，以往的临床经验就越少。
就容易受限制了。
以往自费部分能用医疗险全部覆盖了。
但现在想治得好、治得全面，就没那么简单了。 甚至想自费也被限制，很多需求被限制。
这属于改革中的问题，只能继续改革来解决
比如 医保局 说了，它以后会定期更新 DRG的分组 目 录。
不断把新的临床经验和数据纳入进去。
动态调整、动态适应新情况呗。
以及——会给危重病、新疗法开一些口子。
真遇到必须多花钱的病例，医院可以找医保局“特例单议”，协商谈判之类的。
比如像保险公司，能不能针对DRG，再优化一下产品？
把院外购药再放宽一些；
把原本可以住院的，但现在必须在门诊解决的治疗也覆盖到保障里；
能不能把免赔额再放低一些？
。 。 。
等等吧。
那像我们自己，在催保险公司优化产品的时候，可以用脚投票。
谁优化得好、优化得快，我们就买谁的产品。
。。。
如果手头更宽裕，也可以买中高端医疗险。
反正一开始就选择完全自费治疗，不用医保结算。
就能完全绕过DRG的限制了。
但——
相应的花销，也会高不少
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