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辗转多家医院,下肢流脓仍未改善,最后发现竟是……

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当发现“鬼影”杆菌时,应立即加做抗酸染色

案例经过

一个正常值班的下午,正在阅片时,一张革兰染色片上看到了大量革兰染色阳性,显微镜微调后菌体中心折光性强的一种细长的菌(图1和图2)。这是什么菌呢?

立即查看标本信息,标本为黄色透明的脓液。立马加做抗酸染色,发现抗酸染色阳性(图3)。及时电话联系主管医生,询问患者有无结核病史,医生告知患者否认结核病史。与医生沟通阅片情况,建议加做Xpert检测,明确结核or非结核感染。临床及时加做Xpert检测,检测结果阳性(强),利福平基因未检出(图4)。

后对患者进一步做胸部CT显示:双肺弥漫结节,考虑:亚急性及慢性血性播散型肺结核(Ⅱ型)。至此,临床积极给予抗结核治疗并截肢,之后患者恢复良好。


图1


图2


图3


图4

【患者情况回顾】

现病史:患者,男,54岁。

起病缓,患者不能配合描述病情,患者15年前左下肢出现间断红肿、水疱,就医后考虑“皮肌炎”,给予对症治疗,效果不佳,以后10余年间,下肢间断流脓,多次入住不同医院,给予抗炎、切开引流等治疗,但始终效果不佳,近2月来上述症状加重,伴异味,为截肢入住我院骨科,入院以来患者精神尚可,无胸痛、胸闷、心悸、腹痛、腹泻等,大小便正常。

体格检查:神清语利,但不配合问答,左下肢肿胀,整个下肢自大腿近端1/3以下可见脓性分泌物,红色水疱,左膝、左踝关节僵硬,左髋关节活动受限,左足背动脉搏动不清,小腿、足背见3个切开伤口,伤口内布满脓液伴异味。右手拇指皮肤脱落,见脓胎,右手拇指活动受限。




总结

结核病是一种由结核杆菌引起的慢性传染病。结核病可以发生在身体的任何部分,最常见的是肺结核。结核病由于病变部位广,临床表现复杂多样(尤其是肺外结核病),部分患者以局部感染为首发表现,导致早期诊断较为困难,误诊、漏诊率较高。因此,实验室检查对结核病的诊断具有重要意义。

目前,结核菌涂片仍是临床上筛查结核病的主要手段之一。结核分枝杆菌由于细胞壁脂质含量较高,导致其不能用常规染色方法进行染色,而需要用抗酸染色来进行检查。但临床上对于临床表现不典型的患者,尤其是肺外结核病,临床医生一般只申请一般细菌培养和/或涂片,往往不会常规申请抗酸染色和/或结核菌培养,而大多数临床微生物实验室对于培养标本常规加做革兰染色,而不会去做抗酸染色,从而导致部分症状不典型的结核病患者误诊、漏诊。

分枝杆菌的革兰氏染色特征,在大多数微生物学教科书中,很少加以注释,甚至被忽略。事实上,普通的革兰染色虽然不能明确分枝杆菌,但能够给我们提供一个早期而有助于结核病诊断的线索。结核分枝杆菌这类强抗酸菌因其细胞壁中含有过多的脂质,导致其不易着色;通过延长染色时间等方法使其着色后,又不易脱色。所以,在革兰这种快速染色情况下,强抗酸菌实在是难以着色,既不呈现为黑紫色的革兰阳性状态,也不呈现为红色的革兰阴性状态,形成一种独有的不着色状态,即所谓的“鬼影”现象。

有报道指出,分枝杆菌不易着色,与它们能抵抗苯胺染料有关。Kretschmer提出了有关郭霍杆菌的革兰相关氏染色特征,他指出,龙胆紫与冷苯胺一起作结核杆菌染色,可呈革兰氏阳性。但他认为,结核杆菌的革兰氏阳性不具有可靠性。因为碘不像常规染色一样起到必然的媒染作用,苯胺未加固定,结晶紫不能使杆菌染上色。Hinson等报告,在痰标本中存在革兰氏染色的中性杆菌,后来培养出结核杆菌。Lanre-nce和Schreiber也报告,骨髓经Fite染色后,组织细胞中出现麻风杆菌阴影。在临床标本革兰氏染色中,非结核分枝杆菌的革兰氏染色中性或阴影的现象尚无报道。

鉴于此,在革兰染色的样本中,若发现杆菌阴影,应加做抗酸染色,以排除结核分枝杆菌感染。

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本文来源丨检验医学网

责任编辑丨舒豪

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