海南、两广地区注意！患者持续发热，经验性治疗无效，可能是感染了TA

*仅供医学专业人士阅读参考

不同地域，不同感染

撰文：张泰胜

笔者在近期深入基层的过程中，偶遇一位持续高热的病人，其体温一度高达39.5℃。起初该患者误以为仅是普通感冒，故未前往医院求诊。患者病情未见好转，恰逢笔者下乡，与之相遇，遂有此文。

发热3天，伴畏寒四肢酸痛

患者，女性，65岁，农民。 因“发热3天”就诊。

现病史：患者3天前无明显诱因出现发热，伴随有畏寒及四肢肌肉酸痛，当时测得最高体温达39.5℃，未予以重视，自以为“感冒”，自行口服感冒药物及当地卫生院接受治疗，疗效均欠佳。现进一步处理就诊。

既往史：有糖尿病及高血压病史，控制均欠佳，具体不详。

体格检查：T39.5℃ P133次/分 R20次/分 Bp128/88mmHg。精神疲倦，全身皮肤未见破溃或瘢痕。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜区未闻及明显杂音，腹部查体无特殊。

辅助检查：新冠病毒核酸（-）；甲流/乙流呼吸道病毒（-）。

鉴于患者既往糖尿病及高血压病史，控制欠佳，且患者年龄较大，经过综合讨论后，将患者转入笔者所在医院进行进一步检查。

转入笔者所在的医院后检查结果提示（图1、图2）：

图1 患者血常规检查结果

图2 患者感染三项及血生化检查结果

尿常规等其它常见指标均无异常。影像学检查：胸部+腹部CT平扫均未见明显异常。心脏超声提示二尖瓣及三尖瓣轻度返流。

患者体温为何迟迟不降？

考虑当地（华南）地区的特色，笔者当时高度怀疑立克次体感染（现为恙虫病）。海南地区为高发区域之一，患者多为农民，普遍从事户外劳作[1]。遂直接启动了多西环素经验性治疗[2]。同时为明确感染因素，在使用抗生素前进行了血培养检查。然而，患者在使用了多西环素的情况下，患者体温仍无明显改善（图3）：

图3 患者体温监测结果

这使笔者陷入困境，百思不得其解。该患者究竟为何发热持续不退呢？

血培养结果：真相大白！

在笔者正感到困扰之时，接到了检验科的回报电话，血培养培养出类鼻疽（图4）：

图4 患者血培养结果

依据药敏试验结果，选择适宜的抗生素对该患者进行抗感染治疗。在后续的治疗过程中，患者的病情明显恢复，然而，该菌种对人类而言仍然存在显著的威胁。

什么是类鼻疽？

Whitmore于1911年首次描述了类鼻疽。该病是由类鼻疽伯克霍尔德菌感染所引发的一种新发传染病，归类为热带疾病。在全球多发生于东南亚及澳大利亚北部。生态学数据表明，该细菌能够在土壤和水等环境利基中自由生存，同时也能在宿主生物体（包括变形虫、植物、真菌和动物）内作为寄生虫生存[3]。

我国类鼻疽疫源地主要分布于北纬25°以南的亚热带地区，涵盖海南、广东、广西、福建、香港及台湾等省份和地区。其中，海南的环岛周边地带以及广东的雷州半岛，是我国类鼻疽菌分离率最高的两个区域。由于该病的发病具有一定的区域性，导致其发病情况及传染性在其他地区并未引起临床医师的足够重视[4]。

该菌种主要影响那些因职业或娱乐活动频繁接触潮湿土壤或地表水的人群，例如东南亚的水稻种植者、澳大利亚土著社区成员、其他农业工人、建筑工人、冒险旅行者、士兵以及移民。已知的风险因素包括糖尿病、酗酒、地中海贫血、慢性肾脏和肺部疾病，以及各种免疫抑制性疾病，如接受糖皮质激素治疗和癌症患者[5]。

疾病传播的三个主要途径是经皮接种、吸入和摄入，除此之外，还有少数情况下通过母乳喂养从母亲传给婴儿，以及性传播和垂直传播。

不同地区、不同年龄类鼻疽临床表现不同[4,7-9]

该疾病在临床上表现出多样性，病变涉及多个系统和器官，包括但不限于肺部、肾脏、血液系统、肝脏、脾脏以及腹腔等。不同发病部位所呈现的症状存在显著差异。在我国，以肺部感染最为常见，小部分患者表现为其他器官的损伤。类鼻疽病进展较快，若未及时就诊，可出现全身播散性感染、甚至导致死亡。

不同地区展现出的特征各异，例如在澳大利亚，部分男性可能会出现前列腺脓肿的情况；而在泰国，化脓性鼻炎较为常见，但在澳大利亚，这种鼻炎却相对罕见。

与此同时，不同年龄段的表现各异，大约50%的成年人和20%儿童出现肺部损伤。然而，儿童更常出现的是皮肤受损。

并且在临床实践中，急性患者多合并糖尿病病史，临床表现为寒战、高热、气喘、胸痛、腹痛、肌痛以及咳出脓血性痰等，同时伴有不同部位脓疡形成的表现和体征。亚急性症状变化多样，与支气管肺炎、肺结核、肾盂肾炎、膀胱炎、骨髓炎或皮下脓肿等症状相似。慢性型患者常表现出类似空洞肺结核的症状。

类鼻疽如何诊治？

诊断方面，该病主要诊断依据为血培养。换言之，若在血培养中检测出该菌种，则可确诊，而全球各地针对类鼻疽的监管指南存在差异[10]。

治疗方面，类鼻疽菌由于其存在荚膜等保护性因素，对多种抗生素表现出天然的耐药性。在临床上，四环素、氯霉素、多西霉素、复方新诺明以及头孢他啶对类鼻疽菌保持敏感性。其中，四环素、氯霉素、多西霉素和复方新诺明作为治疗类鼻疽的传统药物，而头孢他啶则被优先考虑用于治疗急性类鼻疽，如败血症等情况[11-12]。结合药敏结果，该菌种感染机体后可选择的抗生素极为有限，加之突变因素，导致目前对头孢类药物耐药性逐渐增强[13,14]。

参考文献：

[1]文韬，李军.恙虫病基础研究与诊疗进展[J].右江民族医学院学报，2021，43（05）:672-675+679.

[2]陈瑾，陈健儿，吴文斌.多西环素和莫西沙星治疗恙虫病临床观察[J].深圳中西医结合杂志，2021，31（10）:145-146.

[3]Duangurai， Taksaon et al. “Burkholderia pseudomalleiAdaptation for Survival in Stressful Conditions.” BioMed research international vol. 2018 3039106. 27 May. 2018，

[4]诸葛宝忠，朱德全，邱晓丽，等.类鼻疽伯克霍尔德菌感染临床诊断与治疗研究进展[J].国际检验医学杂志，2012，33（15）:1853-1856.

[5]Purushotham， P.， Mohanty， S.， Chappity， P.， Mishra， T. S.， & Mahapatra， A. （2021）. Identification and Characterization of Burkholderia pseudomallei from Localized Pyogenic Infections in Eastern India: A Clinico-Microbiological Study. The American journal of tropical medicine and hygiene， 104（4）， 1252–1259.

[6]Roe， C.， Vazquez， A. J.， Phillips， P. D.， Allender， C. J.， Bowen， R. A.， Nottingham， R. D.， Doyle， A.， Wongsuwan， G.， Wuthiekanun， V.， Limmathurotsakul， D.， Peacock， S.， Keim， P.， Tuanyok， A.， Wagner， D. M.， & Sahl， J. W. （2022）. Multiple phylogenetically-diverse， differentially-virulent Burkholderia pseudomallei isolated from a single soil sample collected in Thailand. PLoS neglected tropical diseases， 16（2）， e0010172.

[7]方静，方瑶.类鼻疽的研究进展及诊疗现状[J].微生物与感染，2013，8（02）:115-118.

[8]Chakravorty， A.， & Heath， C. H. （2019）. Melioidosis: An updated review. Australian journal of general practice， 48（5）， 327–332.

[9]Hall， C. M.， Jaramillo， S.， Jimenez， R.， Stone， N. E.， Centner， H.， Busch， J. D.， Bratsch， N.， Roe， C. C.， Gee， J. E.， Hoffmaster， A. R.， Rivera-Garcia， S.， Soltero， F.， Ryff， K.， Perez-Padilla， J.， Keim， P.， Sahl， J. W.， & Wagner， D. M. （2019）. Burkholderia pseudomallei， the causative agent of melioidosis， is rare but ecologically established and widely dispersed in the environment in Puerto Rico. PLoS neglected tropical diseases， 13（9）， e0007727.

[10]Phillips， Erica D， and Erin C Garcia. “Burkholderia pseudomallei.” Trends in microbiology vol. 32，1 （2024）: 105-106.

[11]蔡林利，朱霞.类鼻疽伯克霍尔德菌感染一例[J].临床内科杂志，2020，37（06）:430-432.

[12]Bugrysheva， J. V.， Lascols， C.， McLaughlin， H. P.， Gee， J. E.， Elrod， M. G.， & Sue， D. （2021）. Antimicrobial Susceptibility of Western Hemisphere Isolates of Burkholderia pseudomallei: Phenotypic and Genomic Analyses. Microbial drug resistance （Larchmont， N.Y.）， 27（9）， 1176–1185.

[13]Tribuddharat， C.， Moore， R. A.， Baker， P.， & Woods， D. E. （2003）. Burkholderia pseudomallei class a beta-lactamase mutations that confer selective resistance against ceftazidime or clavulanic acid inhibition. Antimicrobial agents and chemotherapy， 47（7）， 2082–2087.

[14]Rao， C.， Hu， Z.， Chen， J.， Tang， M.， Chen， H.， Lu， X.， Cao， L.， Deng， L.， Mao， X.， & Li， Q. （2019）. Molecular epidemiology and antibiotic resistance of Burkholderia pseudomallei isolates from Hainan， China: A STROBE compliant observational study. Medicine， 98（9）， e14461.

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本文来源：医学界感染频道

责任编辑丨舒豪

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