直击儿科年会现场 | 聚焦营养管理，血液肿瘤患儿营养管理规范流程专家如何建议

*仅供医学专业人士阅读参考

营养不良是血液肿瘤患儿的常见并发问题，疾病及治疗过程中的并发症可影响患儿的营养状况[1]。肿瘤的预后不仅取决于其本身特性，还与患儿的营养状况密切相关。因儿童时期生长发育及肿瘤代谢应激等原因，肿瘤患儿发生进行性体重下降和营养消耗情况十分常见[2, 3]。因此，建立一套科学、系统的营养管理规范流程，对于改善患儿的营养状况、促进疾病治疗和改善预后具有重要意义。

2024年10月11日，中华医学会第二十九次全国儿科学术大会期间，举行了一场关于血液肿瘤患儿营养管理的专题会议。会上，首都医科大学附属北京儿童医院 王天有教授和郑州大学第一附属医院 刘玉峰教授担任主席，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 洪莉教授进行了精彩的学术分享。本文将相关内容进行了整理，以飨读者。

王天有教授

中华医学会理事、儿科学分会主任委员

中国医师协会儿科分会副会长

刘玉峰教授

中华医学会儿科学分会常委

中华医学会儿科学分会血液学组组长

洪莉教授

中国妇幼保健协会儿童营养专业委员会主任委员

中华医学会儿科学分会临床营养学组委员

01

困境与机遇并存——儿科血液肿瘤营养管理的挑战与对策

王天有教授首先强调了营养管理在血液肿瘤患儿治疗中的关键作用。他指出，营养支持是现代医学的重要进展之一，血液肿瘤患儿营养管理的核心目标是治疗营养不良，为手术、放化疗等治疗提供必要的耐受基础，提高治疗成功率，减少并发症，降低病死率，并满足正常生长发育的需求[2,3]。在临床实践中，如何有效实施儿科血液肿瘤的营养管理至关重要，但也面临诸多挑战。诊断、治疗及随访期间，血液肿瘤患儿普遍存在较高的营养风险和营养不良现象，亟需专业化的营养管理，这也是多学科综合治疗的重要组成部分[4]。

然而，目前国内儿科血液肿瘤营养管理仍存在诸多问题与挑战，例如临床重视程度不足、缺乏专业营养医师、缺乏规范管理指南等。展望未来，多学科团队合作将在儿科血液肿瘤营养管理中发挥重要作用，医生、护士与营养师的紧密协作是实现有效营养管理的关键。

02

解析《血液肿瘤患儿营养管理规范流程专家建议》

为了更好地指导临床实践，解决目前儿科血液肿瘤营养管理面临的挑战，本次会议期间，由中华医学会儿科学分会血液与肿瘤学组、中国妇幼保健协会儿童营养专业委员会联合制定的《儿童血液/肿瘤营养管理规范流程》正式发布。在此基础上，《血液肿瘤患儿营养管理规范流程》专家建议已撰写成文投稿至国内权威杂志并修回。

会议现场，洪莉教授解读了最新发布的《规范流程》。她强调，血液肿瘤患儿是发生营养不良的高危群体，营养不良影响患儿疾病治疗和预后以及患儿生长发育和生命质量。营养治疗是血液肿瘤患儿治疗的重要组成部分；加强肠内营养支持改善血液肿瘤患儿化疗耐受性和疾病预后。

因此，血液肿瘤患儿的营养治疗应当规范化，加强多学科合作（MDT），把握营养干预的核心环节[5]：

1.营养风险筛查→营养评估→营养诊断和治疗→营养支持方案的制定和实施

➤营养风险筛查：营养筛查是营养管理的第一步，旨在快速识别营养不良风险。可以使用STAMP营养筛查量表，评估患儿在过去一周的营养摄入是否减少、体重是否减轻等。若总分显示营养不良的风险总分≥3，需咨询营养师并进行进一步评估。

➤营养评估：营养评估是对患儿营养状况的全面分析，通常采用ABCDEF方法：

• A. 人体测量：包括身高、体重、头围、BMI等，关注近期内体重下降超过5%的情况。

• B. 生化指标：检测血清蛋白、血糖、血脂等，评估肝肾功能和感染指标。

• C. 临床评估：评估原发病、用药史、并发症及胃肠道症状。

• D. 膳食评估：了解饮食类别、进食途径、进食频次及营养补充剂的使用情况。

• E/F. 环境/家庭：评估家庭经济状况、心理状态及喂养支持情况。

➤营养诊断和治疗：根据评估结果制定个体化营养方案，并根据患儿情况进行调整。

➤营养支持方案的制定和实施：根据营养诊断结果，制定合理的营养支持方案，包括能量和蛋白质的目标量计算、特定疾病配方选择、追赶性生长等。

2.营养治疗目标→输注方法的选择→制剂配方的选择→肠内营养（EN）和肠外营养（PN）的监测

➤营养治疗目标：满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量，即要求四达标；将调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间作为最高目标。

➤输注方法的选择：根据患儿情况选择合适的输注方法，例如口服、鼻胃管、胃造瘘等。

➤制剂配方的选择：根据患儿年龄、营养素需、肠道功能、目前的进食情况以及是否有食物过敏等因素综合选择合适的配方。

➤EN/PN的监测：定期监测患儿的营养状况和生化指标，确保营养干预的有效性。

特殊医学用途配方食品指为满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或者特定疾病状态人群对营养素或者膳食的特殊需要，是EN食品的一种。在针对血液肿瘤患儿的特殊医学用途配方选择上，需要考虑患者的营养不良状况、代谢特点以及肿瘤细胞的异常代谢等因素。设计配方时，要选择适合患者的营养成分，调节代谢，改善营养状况，抑制肿瘤生长。

儿童血液肿瘤患者EN要根据患儿年龄、营养素需求、肠道功能、目前的进食情况以及是否有食物过敏等因素综合选择。具体配方的制定与选择，应着重注意以下要点[5-10]：

1.饮食总体原则：高蛋白、高热量、优质脂肪，并辅以适当的维生素和矿物质。

2.个体化灵活调整：应根据患者实际情况灵活调整。

3.高能量摄入：能量密度约为1.0kcal/ml的喂养适用于大多数儿童，通常在满足营养需求的同时，还能够提供充分的液体摄入。

4.易吸收、易耐受：乳清蛋白水解肽类配方（半要素配方）易吸收易耐受，适用于伴有胃肠功能损伤的血液肿瘤患儿。

5.低脂饮食：左旋门冬酰胺酶（L-ASP）化疗期间注意严格低脂饮食。MCT供能比越高某种程度上越符合低脂饮食的要求，低脂饮食期间可以考虑使用高MCT含量的FSMP作为口服营养补充剂，替代部分LCT。

6.营养充足全面：全面监测及评价血液肿瘤患儿电解质及微量元素的变化，并进行相应营养补充至关重要，应注重营养素的全面性，全营养配方食品中含碳水化合物、蛋白质、脂肪以及全面的维生素和矿物质。

洪教授通过几项研究数据，更进一步阐述了上述要点。一项由郑州大学第一附属医院牵头的研究，将急性淋巴细胞白血病（ALL）儿童[11]随机分成化疗期间，仅接受常规低脂饮食；和化疗期间在接受常规低脂饮食的基础上，额外接受高能量高MCT（58%）肽类配方进行营养补充两组。结果显示，在缓解诱导化疗期间，高能量高MCT肽类配方的口服营养补充可以更好维持患儿体重，提高患儿血红蛋白水平。

*相较于对照组的体重丢失，营养补充组可维持体重（p=0.001）

化疗第0和15天，两组血红蛋白浓度无统计学差异，化疗第30天，营养补充组血红蛋白水平明显高于对照组（p＜0.05）[11]

不仅如此，在缓解诱导化疗期间，高能量高MCT肽类配方营养补充可以减少低白蛋白血症的发生，并降低住院的费用[11]。

另有一项研究纳入初诊为神经母细胞瘤（NB）的患儿[12]，通过观察规范营养支持治疗组和非规范营养支持治疗组，分析2组患儿在手术后、化疗后其营养学指标变化、肿瘤治疗期间并发症发生率、卫生经济学指标。结果显示，接受高能量高MCT（58%）肽类配方的规范营养支持治疗显著改善NB患儿的营养状况；显著降低NB患儿术后伤口开裂及感染发生率，以及化疗导致的骨髓抑制、胃肠道反应、呼吸道感染等并发症，提高患儿对NB治疗耐受性；并减少NB患儿住院次数、平均住院费用、非计划再入院率。

需要注意的是，EN制剂在使用时应采用无菌技术处理和储存，对于婴儿管饲期间应该鼓励非营养性吸吮。

小结

最后，刘玉峰教授对专题会进行了总结。他重申了营养管理在血液肿瘤患儿治疗中的重要性，血液肿瘤患儿的营养管理是一项复杂而重要的任务。通过科学的营养筛查、评估和干预流程，结合多学科团队的合作，可以有效改善患儿的营养状况，促进疾病治疗和改善预后。未来，随着研究的深入和技术的发展,营养管理将在儿童血液肿瘤的治疗中发挥越来越重要的作用。

此次会议为临床医生提供了宝贵的营养管理知识和实践经验，促进了儿科领域的交流与合作。通过专家们的分享，与会者们对血液肿瘤患儿的营养管理有了更深入的理解，期待未来能够为更多患儿提供更优质的医疗服务。

专家视点——规范与个体化并重，推动血液肿瘤患儿营养管理的进步

本次会议上，《血液肿瘤患儿营养管理规范流程》正式发布，会后刘玉峰教授和洪莉教授接受了医学界的采访。刘玉峰教授表示，该《规范流程》对临床上血液肿瘤患儿的营养管理具有重大意义。 化疗是血液肿瘤的经典治疗手段，但常常导致食欲下降、恶心、呕吐甚至腹泻等副作用，使得患儿的营养摄入严重不足。而营养对于儿童尤其是血液肿瘤患儿是至关重要，因为不良的营养状态会影响其化疗疗程、愈后，甚至在肿瘤治愈后，还会影响患儿的生长发育。因此，规范的营养支持对于血液肿瘤患儿的整体治疗和预后都极为重要。

这一规范不仅旨在指导各级血液肿瘤医务人员进行临床实践，同时也对患儿家属和家长具有指导作用。后续，为了确保这一规范得到有效实施，将通过基层巡讲、走基层等方式，召集各级医生进行国家规范指南的应用讲解。此外，还会组织对表现优秀的单位进行学习和交流，邀请各地基层医生到相关单位参观学习，以进一步推动规范落实。旨在通过这些措施，提高血液肿瘤患儿的营养管理水平，进而提高生存质量和预后。

洪莉教授同样指出，血液肿瘤患儿营养不良的发生率极高，严重影响患儿的生命质量和健康。因此，营养治疗和营养管理是血液肿瘤患儿临床管理中不可或缺的一部分。肠内营养是血液肿瘤患儿营养管理中非常重要的部分，包括营养治疗的指征、制剂选择、途径、剂量以及不同营养素的选择。总体上，需要根据患儿的疾病情况、消化道耐受情况和个体营养状况来选择。针对血液肿瘤患儿的特殊配方应考虑到血液肿瘤患儿可能存在的能量摄入不足、营养素摄入不足、营养不良、消化道功能受损、肝肾功能受损、凝血功能异常等特殊情况。

洪莉教授认为，当前对于血液肿瘤患儿的营养管理，尤其是全程的规范营养管理重视程度还不够，执行层面也缺乏标准和规范。因此，新发布的规范提供了简明扼要、可执行的营养管理全流程规范，帮助血液肿瘤科医生更好地融合营养治疗到血液肿瘤患儿的全程治疗中去。两位专家呼吁，针对血液肿瘤患儿的营养管理要重视个体化和精准，选择合适的配方在疾病治疗的不同阶段适应患儿的需求。

刘玉峰教授采访寄语

洪莉教授采访寄语

小调研

参考文献：

[1] 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会, 中华医学会肠外肠内营养学分会, 石汉平, et al. 血液系统肿瘤患者的营养治疗专家共识 [J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志.

[2] GóMEZ-CANDELA C, CANALES ALBENDEA M A, PALMA MILLA S, et al. Nutritional intervention in oncohematological patient [J]. Nutr Hosp, 2012, 27(3): 669-80.

[3] BARR R D, GOMEZ-ALMAGUER D, JAIME-PEREZ J C, et al. Importance of Nutrition in the Treatment of Leukemia in Children and Adolescents [J]. Arch Med Res, 2016, 47(8): 585-92.

[4] 李珮芸, 吴静, 周诗琼. 血液肿瘤患儿营养评估及营养状况研究进展 [J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2021.

[5] 冯一, 洪莉. 血液肿瘤患儿营养支持 [J]. 中国实用儿科杂志, 2011, 26(3): 167-171.

[6] Braegger C, Decsi T, Dias JA, et al. Practical approach to paediatric enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;51(1): 110-122. doi:10.1097/MPG.0b013e3181d336d2

[7] 毛凤星, 等.低脂饮食预防左旋门冬酰胺酶所致胰腺损伤的临床观察[J].中国肿瘤, 2007, 16(8):2.

[8] 《食品安全国家标准 特殊医学用途配方食品通则》（GB29922-2013）

[9] 王闰平.持续质量改进在左旋门冬酰胺酶化疗期间饮食管理中的应用[J].中国现代医生,2011,49(12):79-80

[10] 金伶.左旋门冬酰胺酶治疗儿童急性淋巴细胞白血病的研究进展[J].右江民族医学院学报,2013,35(06):826-828.

[11] Liang R, et al. Asia Pac J Clin Nutr. 2018;27(1):144-147.

[12] 杨燕,等.营养支持治疗对儿童神经母细胞瘤临床疗效的影响[J].重庆医科大学学报, 2019, 44(02): 198-203.

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