偏头痛预防性药物治疗，这16个问题你一定要了解！

*仅供医学专业人士阅读参考

国际头痛学会最新发布，关于偏头痛预防性药物治疗的全球实践建议，16个问题总结全了！

撰文：松柏

经常听到身边的朋友抱怨，说自己被偏头痛困扰多年，发作时既提不起精神也无法专心工作，影响工作效率的同时也降低了生活质量，可谓是苦不堪言。相信有偏头痛问题的朋友们都深有体会，总觉得偏头痛是一件小事，不痛的时候皆大欢喜，痛起来的时候真要命。今天，我们就和大家探讨偏头痛的预防性药物治疗有哪些？近期，国际头痛学会（IHS）最新发布了偏头痛预防性药物治疗全球实践建议，通过16个问题，给出了建议，一起往下看看吧！

Q1：哪些偏头痛患者适合使用预防性药物治疗？

当出现以下一种或多种情况时，建议开始偏头痛的预防性药物治疗：

• 患者每月有四天或四天以上头痛

• 偏头痛影响了日常生活、工作或学习

• 急性期治疗效果不佳

• 经常使用药物来治疗急性发作

Q2：何时应评估偏头痛预防性药物治疗的有效性？

在开始新的偏头痛口服预防性药物治疗的个体中，建议在目标剂量三个月后评估有效性。

建议注射药物每月使用，至少三个月；注射药物每季度使用，至少六个月。

Q3：如果起始偏头痛预防性治疗药物无效或耐受性不好，是否应该考虑替换药物？

如果起始偏头痛预防性治疗药物无效或耐受性不好，建议更换另一种不同类别的药物。

在多药物治疗失败的个体中，可选择在同一治疗类别中替换到不同的预防性治疗药物，或更换为A型肉毒杆菌素、针对降钙素基因相关肽（CGRP）的单克隆抗体和吉泮类等药物，这些药物已证明对那些初始多药物预防性治疗失败的人群是有效的。

Q4：如果一种偏头痛预防性治疗药物无效，是否适合使用两种来联合治疗？

若个体对单一的偏头痛预防性治疗药物无效，或两种药物联用对共病管理有优势，建议使用两种偏头痛预防药物联合治疗。

针对CGRP途径的药物和A型肉毒杆菌素具有非常低/无药物相互作用，因此可以与口服预防性治疗药物联合使用。

Q5：口服药物的有效预防性治疗应该持续多久？

有效的预防性治疗应该至少持续六个月的口服药物和12个月的非口服药物治疗，然后才考虑停药。

对于慢性偏头痛患者，应考虑更长的治疗周期。

停用偏头痛预防性药物治疗的决定应基于连续三个月内，每月偏头痛发作日少于四次，或基于患者对减轻疾病负担的满意度。

Q6：评估预防性治疗是否有效的成功标准是什么？

根据Q5中提供的推荐标准，决定预防性治疗是否有效并应继续进行的成功标准包括以下一项或多项：

• 每月偏头痛天数或中度至重度头痛天数至少减少50%

• 受试者报告或通过患者总体印象量表评估临床意义上的主观改善

• 在偏头痛残疾程度评估问卷（MIDAS）或头痛影响测验（HIT-6）得分上临床意义上的改善

对于那些患有慢性偏头痛且在使用多种预防性治疗药物选择（包括口服药物、A型肉毒杆菌素和针对CGRP通路的药物）后，未能实现每月偏头痛天数或中度至重度头痛天数至少减少50%的患者，但每月偏头痛天数或中度至重度头痛天数至少减少了30%，则认为治疗可以在接受的程度上继续进行超过三个月的预防性药物治疗。

Q7：在成功停用偏头痛预防性治疗药物后，重新启动的标准是什么？

对于成功停用偏头痛预防性治疗药物的个体，建议至少等待一个月再考虑重新开始治疗，前提是他们仍然满足预防的标准（参见Q1）。

建议在停止偏头痛预防性药物治疗后，用头痛日记或月历监测头痛频率。

Q8：是否应该根据合并症来决定偏头痛预防性药物的选择？

治疗偏头痛的首选药物应是专门针对偏头痛的药物。

对于患有偏头痛和持续存在合并症的个体，可以使用既能改善偏头痛症状，又能对现有合并症有益的药物（见表1）。

表1：根据合并症，首选或避免偏头痛预防性治疗的药物

注：ACEIs：血管紧张素转换酶抑制剂；ARBs：血管紧张素II受体阻断剂；SNRIs：5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂。

Q9：建议慢性偏头痛患者服用哪种预防性药物？

建议患有慢性偏头痛的人群使用阿托吉泮、依瑞奈尤单抗、艾普奈珠单抗、瑞玛奈珠单抗、加那珠单抗、A型肉毒杆菌素和托吡酯。

需要注意的是，托吡酯在怀孕期间应避免使用，育龄妇女若未采取避孕措施也应避免使用。

Q10：如果针对CGRP途径的单克隆抗体无效，更换为另一种针对CGRP的单克隆抗体是否有益？

如果针对CGRP途径的单克隆抗体无效，建议在没有其他可行的治疗选择情况下，对于其他偏头痛预防药物类别由于无效、禁忌或耐受性问题而无法使用的人群，更换为另一种针对CGRP的单克隆抗体。

Q11：对于针对CGRP通路的单克隆抗体有阳性反应，但仍有临床意义的偏头痛残余负担患者，有哪些可能的预防性治疗选择？

建议添加传统的口服预防性药物，或患有慢性偏头痛患者，可添加A型肉毒杆菌素。

Q12：枕大神经阻滞在偏头痛预防中是否有一席之地？

使用局部麻醉剂，无论是否加用皮质类固醇，枕大神经阻滞的疗效证据有限，但可能是一种偏头痛预防的选择。

Q13：儿童和青少年预防偏头痛的推荐药物有哪些？

在需要使用药物预防偏头痛的儿童和青少年中，可以按体重调整剂量使用β受体阻滞剂或氟桂利嗪，尽管其疗效证据非常有限。

如果效果不佳，低剂量的托吡酯或阿米替林或可作为替代方案。

Q14：在孕期和哺乳期可以使用哪些预防偏头痛的药物？

孕期：建议孕妇首选非药物治疗或周围神经阻滞（见Q12）。若非药物治疗无效，建议权衡风险和利益及告知可能的副作用和相关风险后，可使用普萘洛尔或阿米替林。孕晚期应停用普萘洛尔，以避免对胎儿和新生儿产生不良影响的风险。

对于患有慢性偏头痛的女性，考虑到有限的全身效应，在权衡风险和收益后，或可选择A型肉毒杆菌素。

强烈建议怀孕期间避免使用丙戊酸和托吡酯，因其具有致畸作用。同样，因坎地沙坦和赖诺普利存在致畸的风险，所以孕期也应避免使用。

哺乳期：在哺乳期间，首先应考虑非药物治疗或周围神经阻滞（见Q12）。如果非药物治疗无效，建议在告知可能存在的副作用和相关风险后，可使用普萘洛尔或阿米替林，或对患有慢性偏头痛的人群使用A型肉毒杆菌素。应慎用坎地沙坦，避免使用赖诺普利。

针对CGRP的单克隆抗体可在产后至少两周后谨慎使用。

Q15：哪些偏头痛预防性治疗药物可用于65岁以上的偏头痛患者？

建议在考虑可能的合并症和剂量调整的需求后，对65岁以上的偏头痛患者选择预防偏头痛的药物，建议仔细进行临床监测，以便早期发现不良反应，以及可能需要更改治疗方案。

一些靶向CGRP通路的药物已经在80岁以下的人群中进行了测试，无安全性问题，因此可作为一种选择。

对于患有慢性偏头痛的人来说，可选择A型肉毒杆菌素。

Q16：对于患有偏头痛和药物过度使用的患者，推荐的处理方法是什么？

对于患有偏头痛和药物过度使用的人，推荐以下方法：

• 在开始预防性治疗的同时减少药物过度摄入；

• 先减少药物的过度摄入，然后开始预防性治疗；

• 中断药物的过度摄入，然后开始预防性治疗。

选择预防性治疗必须基于治疗效果的证据、患者病史和合并症。

针对CGRP途径的单克隆抗体、托吡酯和A型肉毒杆菌素已证明无论是否存在药物过度使用都有效，因此对于那些刚开始接受此类治疗的患者来说，可能不需要立即停药或减少过度使用的药物。

过度使用阿片类药物或含有巴比妥类药物的个体可能需要住院治疗，以安全、成功地管理药物的中断。

责任编辑： 老豆芽

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