吕梁市离石区医疗保障局巩固衔接帮扶政策明白卡

一、城乡居民参保缴费政策

参保范围是除职工基本医疗保险应参保人员以外的全体城乡居民。2025年度居民医保集中征缴期原则上从2024年9月1日至2024年12月25日。集中缴费期间每月1-25日可办理缴费。

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式。2024年预收2025年度的个人缴费标准提高20元，达到每人每年400元，财政补助标准达到每人每年不低于670元。

二、资助参保政策

1、连续参保缴费和基金零报销的激励机制：

自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，原则上每年可提高大病保险最高支付限额不低于1000元。不过，如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参保时，年限需要重新计算。

对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额，原则上每次提高限额均不低于1000元。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。

两项奖励累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。

2、断保的影响（待遇等待期）：

自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月。未连续参保的，每多断缴1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。在医保待遇等待期内发生的医疗费用无法报销，需要参保人自己承担。

自2025年起，对断保人员再参保的，可降低大病保险最高支付限额。

参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。缴费参照当年参保地的个人缴费标准。

3.参保人可免费享有大病保险待遇，个人不再额外缴费。

4.缴费方式

除微信、支付宝、云闪付APP、银行缴费渠道外，

（1）各乡镇及社区村组的便民服务中心：缴费人可前往离石区税务大厅、各乡镇及社区村组的便民服务中心扫描二维码牌后完成缴费。

（2）集中缴费渠道：各村（社区）的社保协办员可以到离石区税务局办税厅窗口办理集中缴费业务（办税厅窗口不受理城乡居民个人缴费业务)。

（3）职工个人账户家庭共济：打开【山西医保】公众号--菜单栏【服务大厅】--【我的医保】--【服务大厅】--【业务办理】--【家庭账户共济】，添加家庭成员代缴医保。现在共济范围已由直系亲属（配偶、父母、子女）扩大至近亲属（兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）。根据提示完善信息，签订承诺书手续即可完成缴费。

三、住院保障政策

（一）基本医保

巩固住院待遇保障水平，县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在75%左右。

1、年度医保统筹基金最高支付限额10万元。

2、年度内第二次住院起付标准降低至50%，第三次开始不设起付线。

3、继续执行定点医疗机构目录外控费比例的规定，特困人员、低保对象、返贫致贫人口在省内一类、省市级二类、县级二类及三类收费标准定点医疗机构住院目录外费用分别不得超过总费用的30%、20%、15%，凡超过控制比例的费用均由医疗机构承担。

4、根据晋医险[2023]25号文件精神，自2024年1月1日起，非急未转诊的省内异地住院人员可自行选择医保定点医疗机构，实现省内异地住院“免备案”直接结算服务。

A意外伤害

参保居民发生意外伤害事故（无第三者责任人），治疗终结后，急诊、门诊、住院医疗费由统筹基金支付60%，最高支付10000元。

B居民生育

2022年1月1日起，凡符合国家和省生育政策而发生的生育医疗费用，调整为自然分娩的统筹基金最高支付1500元，剖腹产的统筹基金最高支付3000元，住院分娩每多育一个胎儿增加300元。2023年9月1日起，参保居民在孕期因妊娠合并症、习惯性流产、先兆流产、先兆早产、妊娠晚期出血、宫外孕发生的住院医疗费用纳入居民医保基金支付范围。

自2024年10月1日起将“取卵术”等13项治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保基金支付范围，全省统一执行。将“取卵术”等13项治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保基金支付范围，其中甲类项目4项，乙类项目9项，乙类项目个人先行自付比例为10%。参保人员在省内经卫生健康部门批准开展人类辅助生殖技术的医保定点医疗机构发生的13项辅助生殖技术项目的门诊治疗费用，医保基金实行单行支付，不设起付标准，由居民医保基金支付 60%；在省外治疗的合规费用，由居民医保基金支付 50%。每人每项目医保基金支付次数累计不超过3次。参保人员治疗期间发生的其他符合医保规定的医药费用，按有关规定执行。

C急诊急救

城乡居民参保患者，因危、急、重症在医保定点(或非定点)医疗机构就诊后转入医保定点医疗机构继续治疗的，急诊治疗费用与住院医疗费用合并计算，统一纳入医保统筹基金报销范畴，按一次住院执行相关报销政策。经抢救无效在院死亡的，急诊抢救费用纳入医保统筹基金医保报销范畴，按住院政策报销。急诊治疗终结未转住院的，急诊治疗费用按规定纳入城乡居民门诊统筹报销范畴，按一次门诊计算，执行门诊统筹相关报销政策。住院前急诊留观费用纳入医保报销的计费时限一般为7天最长不超15天。急诊费用纳入医保统筹基金的支付比例，按照所就诊医疗机构等级对应的报销政策执行。

（二）大病保险

参保居民住院及门诊慢特病合规医疗费用经城乡居民基本医保按规定支付后仍需个人负担的，个人自付超过1万元以上部分，由大病保险资金按75%的比例支付，年度最高支付限额40万元。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线降低至5000元，支付比例为80%，取消封顶线。

为有效避免和减少“家庭灾难性医疗支出”导致的城乡居民因病致贫返贫问题发生，医疗费用经城乡居民大病保险基金按规定支付后合规的个人自负医疗费用超过5万元以上部分，城乡居民大病保险再按50%的比例给予赔付。

（三）医疗救助

按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准、救助比例和年度救助限额。门诊和住院救助共用年度救助限额。

对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口经三重制度保障后政策范围内个人自付费用超过1万元以上的部分按照50%的比例再次救助，倾斜救助年度限额3万元。

其他救助对象经三重制度保障后政策范围内个人自付费用超过2万元以上的部分按照 50%的比例再次救助，倾斜救助年度限额2万元。

对医疗救助对象享受医疗救助待遇起付标准为全省上年度居民人均可支配收入一定比例的，在统计部门未公布相关数据前，可按上一年度的起付标准给予救助。

四、门诊保障政策

（一）居民门诊统筹

居民普通门诊统筹年度支付限额为300元。在统筹区内二类、三类收费价格及以下收费类别门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，不设起付标准，统筹基金支付比例分别为55%、60%；在统筹区内一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准为80元/次，统筹基金支付比例为45%。积极支持家庭医生签约，医保基金按规定支付家庭医生签约服务费。参保居民在签约的定点基层医疗机构就诊的，门诊统筹支付比例可适当提高，引导居民在基层就医。扩大待遇覆盖范围，参保居民可跨统筹地区，甚至跨省享受门诊统筹待遇，并实行直接结算。一是办理了异地长期居住备案的参保居民，可在备案地和参保地双向享受普通门诊统筹待遇，并按照参保地待遇直接结算。二是跨统筹区临时外出门诊就医的参保居民，无需提前办理备案手续，在省内其他统筹区临时就医的，按照参保地待遇执行；跨省临时外出就医人员在就医地发生的普通门诊医疗费用，医保报销比例比参保地同级别医疗机构降低10个百分点。

将参保居民在门诊发生的符合规定的产前检查相关医疗费用纳入门诊保障，享受普通门诊统筹待遇。

（二）“两病”门诊用药专项保障

参保居民在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的符合规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付标准，由医保统筹基金按甲类药品60%、乙类药品 50%的比例报销，高血压患者年度支付限额为260元，Ⅰ型糖尿病患者480元，其他类型糖尿病患者360元。对同时患有高血压和糖尿病的患者，年度最高支付限额分别计算。

2023年9月1日起，“两病”参保患者使用我省药品目录范围内的降血压、降血糖药品，均可按规定纳入居民医保基金支付范围。

（三）门诊慢特病

纳入全省统一的门诊慢特病病种保障范围的特困人员、低保对象和返贫致贫人口，门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按60%、低保对象和返贫致贫人口按30%的比例给予救助。

门诊慢特病的受理、认定下沉到指定的二级及以上定点医疗机构，由指定医疗机构（离石区人民医院）“一站式”受理，医保经办机构不再组织认定。慢病本医保系统自动转接，需复审的病种到离石区人民医院。

（四）门诊特药

符合条件的参保居民，在定点医疗机构门诊或定点药店发生的门诊特药费用，由医保基金按60%的比例支付。

符合享受门诊特药保障政策的特困人员、低保对象和返贫致贫人口，特药保障范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按20%、低保对象和返贫致贫人口按10%的比例救助。

（五）中医适宜技术门诊治疗

参保人员在二级及以上中医医院和其它二级以上医院以中医为主要服务项目的科室，开展中医适宜技术门诊治疗发生的医疗费用，由医保统筹基金按60%支付。各病种执行医保支付单次限额和年度限额。具备条件的地区，可适当放宽至具有中医特色和服务能力的乡镇卫生院。

吕梁市离石区医疗保障局宣

2024年10月28日