莒南县兴民花生食品有限公司“5·2”一般起重伤害事故的调查报告

2024年5月2日上午8时左右，莒南县兴民花生食品有限责任公司的厂区南侧在建钢结构大棚项目发生一起起重伤 害事故，造成一人受伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失约150万元。

一、事故基本情况

(一)相关单位基本情况

1 . 建设单位：莒南县兴民花生食品有限责任公司是一家 从事水果加工，坚果加工，花生米销售等业务的公司，成立于 2003年10月31日，公司坐落在山东省，详细地址为：莒南 县坊前镇驻地，莒南县兴民花生食品有限责任公司的信用代码 /税号为91371327755447134E, 法定代表人是付金生，注册资 本为56.000000万人民币，企业的经营范围为：水果和坚果加 工；花生米、脱皮花生仁、花生果加工、销售。经营本企业自 产产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、 原辅材料及技术的进口业务，但国家限制公司经营或禁止进出 口的商品和技术除外。目前公司在建的钢结构大棚厂房建设项 目基本完成。经县住建局调查，该公司未办理施工许可证。经 县自然资源和规划局对该公司建设的钢结构大棚厂房进行测 绘放点，经过比对用地批复范围，新建厂房超占1382.9平方 米，且未办理建设工程规划许可证。

2 . 施工单位：临沂纪增钢结构有限公司是一家从事金属 结构制造，金属结构销售，雨棚销售等业务的公司，成立于 2023年2月1日，公司坐落在山东省，详细地址为：山东省 临沂市莒南县坊前镇北高庄村(纪堂超市北20米)。法定代表 人是毛纪增，注册资本为30.000000万。企业的经营范围为： 一般项目，金属结构制造，金属结构销售；雨棚销售，普通机 械设备安装服务；园林绿化工程施工，城市绿化管理，市政设 施管理，城乡市容管理；金属门窗工程施工，门窗销售，门窗 制造加工，紧固件销售，金属制品销售；建筑工程机械与设备租赁，机械设备租赁，租赁服务(不含许可类租赁服务),装 卸搬运，土地整治服务，工程管理服务；森林改培，森林经营 和管护，林业有害生物防治服务，农作物病虫害防治服务，农 业专业及辅助性活动；日用品销售，建筑材料销售，轻质建筑 材料销售，建筑防水卷材产品销售，建筑防水卷材产品制造， 砖瓦销售，石棉制品销售，砼结构构件销售，五金产品批发， 建筑陶瓷制品销售，生态环境材料销售，建筑装饰材料销售， 耐火材料销售，石棉水泥制品销售，建筑用钢筋产品销售。经 县住建局调查，该公司未取得资质承揽业务、未取得建筑安全 生产许可证擅自从事建筑施工活动。

(二)事发在建项目基本情况

2024年4月28日，莒南县兴民花生食品有限责任公司与 临沂纪增钢结构有限公司签订了钢结构大棚建设项目承包合 同。

该承包合同中的内容：该项目工程建筑面积为814平方 米，合计造价为31746元整，为二层钢结构，宽16.7m,长48.8m, 高7m, 柱采用350×175H型钢，梁采用人字型门式350×175H 型钢，顶瓦采用烨辉铁青灰上426、下烨辉326岩棉75mm950 型，墙体采用烨辉铁青灰单426,新900型，事发时正在进行 吊装作业。

二、事故发生经过、应急处置及迟报情况

(一)事故发生经过

2024年5月2日，临沂纪增钢结构有限公司毛纪增联系 到15T吊车驾驶员杜希龙，让其到莒南县兴民花生食品有限责任公司进行吊装施工作业(费用由莒南县兴民花生食品有限 责任公司支付);早上7点46分左右，在吊装350mm×175mm、 距离地面高度约5—6米H 型钢结构柱子，临沂纪增钢结构有 限公司员工潘从新负责操作插钢筋插销，临沂纪增钢结构有限 公司员工毛允亮在施工现场配合吊装作业，吊装的H 型钢结 构柱子因U 形夹(弓形卸扣)钢筋插销滑落后，导致正在吊 装的H 型钢结构柱子脱落，当时临沂纪增钢结构有限公司员 工程万军恰好走到吊装作业区内寻找东西，被脱落的H 型钢 结构柱子砸到了身体头部受伤倒地。

(二)应急处置及善后工作情况

事发后，毛纪增等现场人员发现程万军受伤倒地后，立即 跑过去将伤者程万军从地上扶起来并拔打了120,由于堵车的 原因，120不能及时到达现场，8点左右，毛纪增就立即用自 己的车辆将程万军送往莒南县人民医院进行抢救，当行驶至大 峪崖村时，看到附近值班交警并让其帮忙开道紧急送到莒南县 人民医院重症监护室进行抢救，毛纪增办理了住院手续并进行 缴费；5月5日上午10点左右，程万军因伤情严重被转送至 临沂市人民医院进行抢救，5月7日22时16分，程万军因重 型颅脑损伤及严重的胸腔脏器损伤救治无效死亡。

(三)事故迟报情况

5月17日，因赔偿金额与家属无法达成一致，莒南县兴 民花生食品有限责任公司、临沂纪增钢结构有限公司向莒南县 应急管理局报告了事故。

莒南县兴民花生食品有限责任公司、临沂纪增钢结构有限公司均未在规定的时限内向有关部门报告事故。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

1.在吊装过程中因钢筋直插销滑落，致使H 型钢结构柱 子脱落，将突然进入吊装作业区的程万军砸伤。

2.起重机司机吊装作业前未进行试吊，就直接吊起钢梁。

3.作业人员程万军违反安全操作规程，未佩戴劳动防护 用品。

4 . 施 工 单 位 私 自 制 作 并 使 用 不 符 合 国 家 标 准 (GBT25854-2010) 的钢筋直插销。

(二)间接原因

1.施工人员程万军安全意识淡簿，自我防范差。

2.莒南县兴民花生食品有限责任公司未与外来施工单位 签订专门的安全管理协议；未对外来施工队伍进行安全教育和 培训。

3.临沂纪增钢结构有限公司未制定吊装作业方案，劳动 组织管理不科学，分工不合理，职责不明确。

4. 吊车司机未及时阻止临沂纪增钢结构有限公司员工使 用私自制作不符合标准(GBT25854-2010) 的钢筋直插销。

5.施工现场未设置安全警示标志。

(三)事故的性质

经调查分析，事故调查组认定该事故为一起一般起重伤害 责任事故。

四、事故有关责任人员及责任单位处理建议

(一)免于追究人员

程万军，在施工过程中未佩戴安全帽，安全意识淡簿，违 反安全管理操作规定，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事 故中死亡，免于追究责任。

(二)建议移交司法机关处理人员

1.毛纪增，男，临沂纪增钢结构有限公司法定代表人， 负责公司的全面工作。该公司未取得资质承揽业务、未取得建 筑安全生产许可证擅自从事建筑施工活动。施工中未制定吊装 作业方案，私自制作并让员工使用不符合国家标准 (GBT25854-2010) 的钢筋直插销，对事故发生负有主要责任， 涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

2.杜希龙，男，该起事故中的吊车司机，在该起事故中 未严格执行“十不吊”,对事故苗头未能及时制止和处理，对事 故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依 法追究其刑事责任。

(三)行政处罚及其他问责建议

1.付金生，男，莒南县兴民花生食品有限责任公司法定 代表人，负责公司的全面工作。发包建设项目未认真审查承包 方的施工资质和安全生产许可证，将钢结构厂房的建设工程发 包给了不具备相应资质的施工单位；督促、检查安全生产工作 不到位，未发现并制止现场“三违”行为；事故发生后未及时上 报，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条之规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条、《生产安 全事故罚款处罚规定》第十一条第一项之规定，建议县应急管理局对其作出相应行政处罚。

2.毛纪增，男，临沂纪增钢结构有限公司法定代表人， 负责公司的全面工作。未履行企业主要负责人安全生产工作职 责；事故发生后未及时上报，违反了《中华人民共和国安全生 产法》第八十三条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十条、《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一 项之规定，建议县应急管理局对其作出相应行政处罚。

3.莒南县兴民花生食品有限责任公司将建设项目发包给 不具备相应资质的施工队伍，未对承包单位的安全生产工作进 行统一协调、管理，现场监管缺失，对事故发生负有重要责任， 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第 一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定， 建议县应急管理局依据上述规定对该公司作出相应行政处罚； 事故发生后，未在规定的时间内向有关部门报告，依据《山东 省生产安全事故应急办法》第三十五条第一款之规定，建议县 应急管理局依据上述规定对其对该公司作出相应行政处罚。

4.临沂纪增钢结构有限公司未取得建筑业企业资质和安 全生产许可证非法承揽钢结构工程并组织施工，组织的施工队 伍不具备施工要求的专业技术力量；施工过程中员工未佩戴安 全帽，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全 生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故罚款 处罚规定》第十四条第二项之规定，建议县应急管理局依据上 述规定对该公司作出相应行政处罚；事故发生后，未在规定的 时间内向有关部门报告，依据《山东省生产安全事故应急办法》第三十五条第一款之规定，建议县应急管理局依据上述规定对 其作出相应行政处罚；建议县住房和城乡建设局依据《中华人 民共和国建筑法》第六十五条之规定对其未取得建筑业企业资 质非法承揽工程并组织施工的违法行为作出处理。

5.依据《山东省安全生产行政责任制规定》第三条和第 二十一条之规定，建议由县纪委监委对负有属地监管责任和行 业监管责任的坊前镇人民政府、县住房和城乡建设局等有关部 门及有关公职人员作出处理。

五、事故防范和整改措施建议

针对此次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格 落实企业安全生产主体责任和部门监管责任，举一反三，严防 类似事故再次发生，提出以下防范措施和整改建议：

1.临沂纪增钢结构有限公司要严格遵守法律法规要求， 未取得建筑业企业资质和安全生产许可证前不得承揽工程并 组织施工，杜绝违法经营行为。

2.莒南县兴民花生食品有限责任公司必须深刻反思事故 教训，严格落实安全生产主体责任，健全并落实承包商管理制 度等安全管理制度；将建设项目发包给具有相应资质的单位， 强化对承包单位安全生产工作的统一协调、管理，扎实做好现 场安全检查，及时发现并消除“三违”行为，堵塞事故漏洞，确 保安全生产，主要负责人要增强守法经营意识，学习事故报告 的法律法规，杜绝迟报事故违法行为再次发生。

3.坊前镇人民政府要深刻汲取事故教训，组织开展建筑 施工等安全生产专项排查整治行动，加强对辖区内生产经营单位发包、承包行为的监督检查，对建设项目实施全面、全过程 监管。督促发包单位全面落实安全生产主体责任，对承包单位 的安全生产工作进行统一协调、管理，严防类似事故再次发生。

4.县住房和城乡建设局要深刻汲取事故教训，严格落实 行业安全监管责任，加大执法检查力度，强化建筑市场管理。 对全县所有建设项目和行业内企业开展安全生产大排查，重点 检查参建各方资质、项目施工手续办理、专业技术人员和特种 作业人员持证上岗等问题，及时消除事故隐患；持续组织开展 建筑领域打非治违专项行动，严厉打击无资质承揽工程并组织 施工、未取得施工许可手续开工、建筑施工企业以任何形式用 其他建筑施工企业的名义承揽工程等非法违法行为，确保全县 建筑领域安全生产形势稳定。

5.各镇街、相关部门要严格落实县委、县政府安全生产 工作部署，深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强对建筑施 工等重点行业领域安全生产的组织领导，严格落实属地管理责 任和行业监管责任，消除安全生产监管工作中的盲区和空档， 深入排查治理各类安全隐患，保持全县安全生产形势稳定。