ESC 菁英TALK | 张毅教授：畅谈ESC大会热点话题及前沿进展，分享团队最新研究成果

近日，2024年欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）于英国伦敦盛大召开。会议期间，医脉通特邀上海市第十人民医院张毅教授畅谈大会前沿进展和热点研究，分享团队研究成果及感悟。本文整理专访要点内容及张教授团队研究成果，以飨读者。

医脉通：作为心血管领域的顶级国际学术会议，ESC年会备受瞩目。请问，本届大会中哪些内容给您留下的印象最为深刻？

张毅教授

上海市第十人民医院

在ESC大会首日，《2024 ESC血压升高和高血压指南》重磅发布，同时开展了与指南写作组专家面对面交流活动，激发了众多深刻的讨论。关于高血压相关理念，特别是血压管理阈值和新定义等内容，存在诸多争议，相关讨论环节充满趣味与启发。在第三个会议日，2018版欧洲高血压指南写作组和2024版ESC高血压指南的写作团队展开了一场“大辩论”，双方进行了激烈的学术交锋。实际上，新版指南在血压阈值、强化降压带来的相关风险，以及对于血压本质的认识上，带来了许多新颖的观点。新版高血压指南在现有的指南的基础下往前迈出了一步，但是这一步是否很扎实？业内仍然存在不同的声音与看法。

除了新版高血压指南外，高血压领域研究进展也是我关注的重点。来自于QUADRO研究的单片四药联合复方制剂和新型三药单片复方制剂GMRx2相比，虽然二者均为小剂量联合用药单片复方制剂，但是降压幅度存在较大差异（20mmHg vs 11mmHg）。未来是否会有更多的四药联合制剂，即所谓无差别饱和攻击降压方案问世，这也是非常值得关注的方向。此外，BedMed系列研究引发了广泛的讨论。其研究结果显示，服药时间（早上服药or晚上服药在MACE及潜在低血压、视觉、认知或其他安全事件方面无差异）应依从于患者个人习惯，建议患者在最不容易忘记的事件服药，坚持高质量服药即可。

《2024 ESC/EACTS心房颤动管理指南》，包括男性和女性房颤患者的区别、房颤最终定义，CARE评分修改等，也是讨论的重点。尽管新版指南评分进行了调整，但我们认为这一改变并未带来显著的影响，仍然依赖于以往的诸多研究，只是对部分表达进行了相对调整，变化内容有限。

在冠脉相关领域，包括《2024 ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南》的发布以及相关研究的发表，如ASSURE DES研究等，给我们提供了一些新的视角。

另外，值得关注的是空军军医大学西京医院陶凌教授代表团队发表了REC-CAGEFREE I（药物涂层球囊联合补救性支架置入对比直接支架置入治疗新发冠状动脉病变：一项开放标签、随机、非劣效性试验）研究结果。同时，该研究也同步发表于《柳叶刀》。

医脉通：据悉，本届ESC大会上，北上海研究课题组共有7项Moderated ePosters交流。作为北上海研究课题组的核心人物，能否请您介绍一下相关的成果？

张毅教授

上海市第十人民医院

在今年的ESC大会上，我们北上海研究团队带来了七项壁报型发言。

（1）基于北上海研究，我们探讨了以体重为基础的身体测量指标和以腰围为主的测量指标对心血管事件的预测价值。研究发现，腰围作为评估向心性肥胖的重要指标之一，在老年人群中对心血管死亡和心血管事件的有非常强的预测价值，应该被提到更高的地位。

（2）在北上海研究中，我们提出了动脉损伤指数（ADI）概念。ADI汇总了动脉粥硬化和动脉硬化两种血管最易发生的病变进行综合考量，对于未来的死亡和事件有非常强的预期价值，受到与会学者的广泛关注。

（3）我们团队与全国CDC疾控中心周脉耕教授团队合作的一项单纯舒张期高血压相关研究，发现单纯舒张期高血压这部分年轻高血压患者，在未来8年的随访中，卒中发生率增加了84%。因此，需对此类患者提高重视，积极进行药物治疗非常重要。

（4）基于SPRINT研究，我们进行了关于血压达标时间比（TTR）参考值范围和测量方法的研究，并且把TTR、血压负荷（SBP Load）、平均血压水平和血压变异性四个指标进行了对比分析。研究发现 TTR和SBP Load能够非常好地独立于基线血压水平，提供额外的预测价值，预测能力明显优于平均血压水平和血压变异性。

（5）基于ORION-10和ORION-11研究，我们进行了一项评估打一针管半年的降脂药物英克司兰对高脂血症和心血管疾病一级预防作用的研究，模拟了符合英克司兰试验标准的美国人群。研究发现，在超过500例ASCVD患者中，如果不考虑成本，英克司兰应打尽打，LDL-C降到1.4mmol/l以下的人群可以达到90%以上。在超过200例的ASCVD高危患者当中，英克司兰应打尽打，可以进一步在十年内减少20万心血管事件发生，显示出显著的临床效益。我们希望通过这些研究，为一级预防和二级预防提供进一步的证据支持。

以上是我们团队在本次ESC大会中进行的研究成果交流，期待在未来的研究中继续推进心血管疾病的防治工作。

医脉通：本次ESC大会汇聚了心血管领域众多专家学者与会，进行学术交流。请问，在本届大会上，您最大感悟和收获是什么？

张毅教授

上海市第十人民医院

在本次ESC大会上，众多备受瞩目的研究成果相继公布。在HOT LINE以及LBS专场的报道当中，共有9篇研究论文发表于《新英格兰医学杂志》。通过对这些文章的深入分析可以发现，除了不分超长期随访研究外，减法治疗理念逐渐受到大家关注。

随着科技的不断进步，新型药物的研发为某种疾病（如心衰、高血压等）带来了全新的治疗选择。在这一背景下，药物的优胜劣汰现象愈发明显。在新药被提出并应用于临床时，老药是否仍有必要存在？是否可以在特定人群中减少老药的使用？这一问题引发了广泛讨论。在本次ESC大会上广受关注的ABYSS研究中，在快速胸痛中心指导下进行介入治疗，以及在有良好心肌梗死相关治疗药物和抗血小板药物的背景下，心肌梗死患者是否仍需终身服用β受体阻滞剂。研究结果显示，主要终点（死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因其他心血管原因住院组成的复合终点）未达到预设的非劣效性标准，未能证明在射血分数正常的心肌梗死患者中中断β受体阻滞剂治疗具有更好的安全性，也未改善患者生活质量，但是主要驱动实际上是来自于再住院率增加。

在引入更多新药的同时，我们需要考量在特殊患者当中，老药是否仍需终身服用等相关问题。否则患者每日用药数量将持续增加。因此，未来我们可能会见到更多的减法治疗相关研究。这是在本次ESC大会当中我个人的收获和体会。

团队研究成果展示

1

肥胖悖论、非体重人体测量指标与老年人主要不良心血管事件：北上海研究发现

研究目的

许多研究对老年人肥胖悖论进行了调查。然而，除了体重指数（BMI）外，腰臀比（WHR）等许多其他人体测量指标能更好地显示身体脂肪的分布情况，而且可能对老年人群更有用。

研究方法

本次分析纳入了源自北上海研究中的3285 名 65 岁以上参与者。采用标准方法测量并计算了八项人体测量指标，包括与体重相关指标（BMI、体重调整后腰围指数、体型指数和体表面积）和与体重无关的指标（WHR、腰高比、体圆度指数、相对脂肪质量）。设定的主要心血管不良事件（MACE）包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡。

研究结果

参与者的平均年龄为 71.4 岁，43.47%（1428人）为男性。中位随访时间为 5.4 年（IQR，4.4-7.3 年），期间共发生 218 起事件。与正常人相比，肥胖者（BMI≥ 28 kg/m²）发生 MACE 的风险更高（调整后HR= 1.54，95%CI：1.07-2.22，P=0.020）。限制性立方样条也证实了高BMI与高MACE事件发生风险之间的强相关性（P总体=0.025，P非线性=0.339）。

同样，WHR的第4四分位与第1四分位相比，MACE发生率的aHR 为 1.96（95% CI：1.26-3.05，P=0.003）。当将WHR作为连续变量进行研究时，结果仍保持不变（P总体=0.020，P非线性=0.353）。在校正后的模型中，四项无体重测量值均与MACEs风险增加显著相关（P均<0.05），而仅有两项与体重相关的测量值与MACEs风险有关。

研究结论

在老年人群中，BMI和其他人体测量指标没有显示出“肥胖悖论”的证据。与体重相关的测量指标（如BMI）相比，不涉及体重的人体测量学指标（如WHR、腰高比）具有更显著的心血管风险预测价值。

2

老年人动脉损伤综合评估评分系统的验证与开发

研究背景和目的

现有的动脉损伤评估主要针对动脉系统的特定部分（如颈动脉），缺乏动脉健康的全面评估综合指数。我们总结了现有的动脉损伤评估方法，并开发一种新的评估方式，将其命名为动脉损伤指数（ADI），以评估全身动脉系统的动脉健康状况。

研究方法

整个研究纳入了北上海研究（2014-2022年）中的3075名社区老年患者（年龄≥65 岁）。动脉评估指标包括踝肱指数（ABI）、脉搏波速度（PWV）、颈动脉内膜厚度（CIMT）和斑块、脉压（PP）、臂间（IASBPD）和腿间（ILSBPD）收缩压差。对MACE（非致死性心肌梗死、非致死性卒中和全因死亡率）进行Cox比例风险回归分析，以获得ADI算法。此外，还对 ADI 进行了内部和外部验证。

研究结果

在6.4年的中位随访期内，316名参与者（10.3%）发生了 MACE 事件。经过对指标的筛查后，脉搏波速度、ABI、PP、CIMT 和颈动脉斑块被纳入ADI 评分系统。

生存分析表明，不同ADI分层的复合事件发生率存在显著差异（P趋势＜0.05）。与任何单个动脉相关指标相比，ADI显示出更优越的判别性能（C指数为0.65±0.02）。校准曲线显示，预测模型的预测概率与实际概率基本一致。

此外，与任何单个动脉相关指标相比，ADI在加入基础模型后可提供更好的增量价值（净再分类改善率为 36.2% [95% CI, 15.3%-52.1%]；P＜0.05，综合辨别率改善率为 7.9% [95% CI, 4.9%-11.0%]；P＜0.05）。

这些结果在内部验证集中得到了证实，并在一个包括2155名参与者的中国北京社区居民心血管疾病队列中得到了外部验证。

研究结论

ADI 可以全面评估动脉损伤，为进一步评估未来心血管风险提供了有价值的工具。

3

心脑血管死亡与单纯舒张期高血压的相关性：一项对 85138 名成人的全国代表性调查

研究背景和目的

2023 年欧洲高血压学会（ESH）高血压管理指南将单纯舒张期高血压（IDH）作为一个独特的分类。但研究发现，IDH与心血管疾病（CVD）事件之间关联性并不一致。本研究目的是利用来自大型全国代表性调查数据，评估2023年ESH指南定义的IDH与10年新发全因死亡率、心血管死亡率和卒中死亡率之间的关联。

方法研究

研究纳入2010 年中国慢性病及危险因素监测（CCDRFS）项目85138名无CVD且为服用降压药物的研究对象，提取了随访期间全因死亡、心血管死亡和卒中患者数据。以正常血压组为参照，使用 Cox 比例风险模型计算与各血压组相关的全因死亡、心血管死亡和卒中死亡的风险比（HR）和95%置信区间（CI）。分析采用了序贯校正。在模型 1中，进行了未校正协变量的分析。在模型 2 中，添加了年龄、性别、种族、地区、受教育程度、吸烟状况、饮酒状况、运动、BMI、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖水平作为校正协变量。

研究结果

在所有参与者中，57144名（67.1%）血压正常，3826名（4.5%）患有 IDH，11013名（12.9%）患有单纯收缩期高血压（ISH），13155名（15.5%）患有收缩期和舒张期高血压（SDH）。与正常血压相比，IDH 与全因死亡（HR， 1.09 [95% CI， 0.86–1.39]，模型 2）和心血管死亡（HR， 1.21 [95% CI， 0.74–1.96]，模型 2）风险增加无显著统计学关联。相反，IDH 与卒中死亡风险略高显著相关 （HR， 1.84 [95% CI， 1.13–3.00]，模型 2）。IDH与中老年人群卒中死亡风险略高显著相关，但与年轻人群（<45岁）无关。男性亚组中应获得了类似的结果，而女性IDH患者与卒中死亡率较高的相关性不显著。1期至3期ISH或SDH与全因死亡、心血管死亡和卒中死亡风险较高相关。

研究结论

在具有全国代表性的大量中国人群中，IDH与卒中死亡风险升高显著相关。针对IDH的干预可能有效减轻我国卒中远期负担。

4

不同时间点和目标范围内时间的阈值与 MACEs 的关系：SPRINT 研究的启示

研究目的

评估不同时间点和收缩压（SBP）阈值的血压目标范围内时间（TTR）在主要不良心血管事件（MACE）中的预后价值。

研究方法

本研究是对 SPIRNT研究的事后分析。纳入的参与者在最初两年内均有完整的随访血压值记录，且随访中未发生不良事件。根据不同的时间点（3 个月、12 个月、24 个月）和阈值（110-130mmHg；110-140mmHg；强化治疗组为 110-130mmHg，标准治疗组为 120-140mmHg）计算出不同的SBP TTR指数。主要终点是两年后发生的MACEs，定义为心肌梗死、卒中、心力衰竭和心血管死亡的复合事件。

研究结果

本研究共纳入了7134名SPIRNT研究参与者。通过多变量Cox模型，根据传统心血管风险因素调整后，筛选出了对MACE具有独立预测价值的SBP TTR指标。根据C统计和相对信息量，在选定的SBP TTR指标中，发现3个月的SBP TTR在110-140 mmHg窗口内（3个月SBP TTR 110-140）被认为是2年后发生MACE的最佳预测指标。

随后，研究者利用限制性立方样条曲线图评估3个月SBP TTR 110-140指标的变化趋势。此外，通过寻找RCS曲线中斜率变化最大的点来获得临界值。经过分析，0.65被认为是3个月SBP TTR 110-140 的最佳临界值。

随后，对于早期血压控制良好的患者（3个月SBP TTR 110-140＞0.65），我们使用平均血压值将参与者分为110-130 mmHg和130-140 mmHg两组，结果显示：对于MACEs事件发生来说，两组之间并没有显著差异。但在早期血压控制较差的患者（3个月SBP TTR 110-140≤0.65）中，两亚组与MACE事件发生存在显著差异。

研究结论

在不同的SBP TTR指数中，3个月的SBP TTR 110-140被认为是2年后MACE发生的最佳预测指标，这进一步表明了早期血压控制的重要性。本研究还提出了0.65作为3个月SBP TTR 110-140的临界值，较平均血压更好地预测MACE发生风险。未来需要更多的研究来证实这些发现。

5

通过新型测量对高血压患者进行血压控制的早期评估

研究目的

评估两种新型血压评估方法——短期累积收缩压（SBP）负荷和目标范围内时间（TTR）在主要不良心血管时间和全因死亡中的预后价值。

研究方法

这是一项对 SPIRNT实验的事后分析。研究纳入了随访最初的3个月内血压值记录完整且未发生不良事件的参与者。通过随访期间的3个月SBP值计算短期累积SBP负荷和TTR。主要结果是MACE（定义为心肌梗死、卒中、心力衰竭和心血管死亡的复合事件）。次要结果是主要结果的组成部分和全因死亡。

研究结果

研究人群包括8639名成人，平均年龄67 岁，其中女性2940名（35.1%），中位随访时间3.8年。共发生559起MACE事件。通过校正多个协变量的多因素cox分析，结果显示，短期累积SBP负荷（HR：1.117[1.033-1.208]）和TTR（HR：0.861[0.785-0.945]）都与MACE独立相关。进一步根据C统计和净重新分类指数（NRI）发现，短期累积SBP负荷和TTR在MACE的预后价值上均优于平均SBP和SBP标准差。此外，研究结果表明，在最大log（lambda）的成分条件下，累积SBP负荷的系数才减少到0，这表明其在模型中与结局的密切相关性，提示其为最显著的预测因子。

研究结论

在无糖尿病的高血压患者中，短期累积SBP负荷和TTR对MACE的独立预后值均优于平均 SBP和SBP SD。本研究为降压治疗后早期评估血压水平提供了新的血压测量证据。

6

英克司兰对高脂血症和心血管疾病事件的一级预防作用：基于NHANES数据库的研究

研究背景

每6个月皮下注射一次的小干扰RNA（siRNA）药物英克司兰有望使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低约50%。我们利用NHANES数据库估算了美国人群适合接受 Inclisiran 治疗的人口数量，并评估了其对心血管疾病患者高脂血症的改善效果和对高危人群心血管疾病一级预防的潜在作用。

研究方法

参照ORION 10和ORION 11试验纳排标准，选取了美国NHANES数据库1999-2018年间，通过加权估算出全美范围内动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和ASCVD风险等效人群的规模。根据ORION 10试验结果，估计英克司兰对ASCVD患者LDL-C 水平和高脂血症患病率的影响。同样，根据ORION 11试验结果，使用Framingham心血管疾病风险评分来估测ASCVD 风险等效人群接受英克司兰治疗后10年内心血管疾病风险变化和可预防的心血管事件数量。

研究结果

根据ORION试验标准，识别了613名ASCVD患者（加权后为528万）和377名ASCVD风险等效者（加权后为263万）。在ASCVD人群中，371万人（70.3%）治疗后LDL-C降低≥50%。此外，预计有486万（91.9%）LDL-C不达标患者、22万（4.2%）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）不达标患者、119万（22.5%）总胆固醇不达标患者和50万（9.5%）甘油三酯（TG）不达标患者，在接受英克司兰治疗后各项血脂达到了目标水平。在ASCVD风险等效人群中，英克司兰可以使10年CVD风险从25.2%降至17.6%（绝对风险降低7.6%，相对风险降低30.2%），10年内预计可预防199878例CVD事件，包括136217例冠心病，37024例卒中和23619例心力衰竭。

研究结论

对符合治疗条件的美国成人进行英克司兰治疗可大大降低高脂血症的患病率和心血管疾病的发生率。

7

只测量坐位血压而不考虑仰卧位血压会低估老年人的心血管风险

研究背景和目的

老年人坐位和仰卧位之间的血压读数变异性较大。夜间高血压（仰卧位）与心血管疾病和死亡密切相关。然而，仰卧位血压与心血管风险之间的关系仍不确定。本研究旨在探讨主要不良心血管事件（MACE）的发生与坐位和仰卧位SBP之间的关联。

研究方法

共纳入3363例来自北上海研究的≥65岁的参与者。每位参与者每隔两分钟获得三次连续的坐位SBP读数（记为SBP1、SBP2、SBP3），然后计算 SBP1-2（SBP1和SBP2的平均值）、SBP2-3（SBP2和SBP3的平均值）、SBP1-2-3（SBP1、SBP2和SBP3的平均值）。此外，相同的时间间隔记录两次仰卧位血压读数（记为S-SBP1、S-SBP2）。采用Kaplan-Meier和Cox比例风险回归模型研究坐位和仰卧位SBP与MACE（非致死性心肌梗死、非致死性卒中或死亡的复合事件）的相关性。

研究结果

研究共纳入3357名参与者，平均年龄为71.5岁，其中1467例（43.6%）为男性。经过中位 6.4年的随访，共记录了362例事件。在三次连续的血压读数中，SBP2-3与MACE发生率的相关性最强（HR，1.12 [1.00-1.26] per SD）。多Cox比例风险回归分析显示，与坐位SBP相比，仰卧位SBP在预测MACE、急性心肌梗死和死亡（心血管死亡全因死亡）方面具有显着价值。Kaplan-Meier分析显示，无高血压的参与者在坐位和仰卧位两种体位都有或任一体位有高血压的参与者的MACE发生率存在显着差异。与两种位置均无高血压的参与者相比，坐位和仰卧位均有高血压的参与者发生MACE的风险高1.59倍（HR 1.59 [95%CI 1.18-2.14] per SD），卒中风险高2.45倍（HR 2.45 [95%CI 1.43-4.19] per SD）。

研究结论

仰卧位血压测量在预测老年人MACE方面比坐位血压更有价值。两种体位的高血压都会显著增加MACE发生风险。在老年人群中增加卧位血压的测量可显著提高不良心血管事件的预测能力。

专家简介

张毅教授

• 上海市第十人民医院 高血压中心/泛血管中心主任，科研处副处长

• 主任医师、研究员、副教授、博士生导师

• 中华医学会内科学分会 青年副主任委员

• 中国心血管医师创新俱乐部CCI 执行委员

• 中国CTO“老伙计“俱乐部 成员

• 上海医学会心血管病分会高血压学组 副组长

• 上海市优秀技术带头人

• 上海市青年卫生系统最高奖“银蛇奖“提名奖

• 《每日毅讯》专栏作者

• 上海市拳击协会理事

• 主持北上海社区心血管病人群研究、主持Simple、Alert、Duel-Ice等临床研究；在Lancet 2020（评论性文章）、Nature Aging 2024、Adv Sci 2020、Cardiovas Diabetol 2019、 Eur J Intern Med 2024、Hypertension 2011/2021等杂志发表SCI论文90篇

• 主持国家自然科学基金4项

• 2023年获“推动行业前行的力量.十大医学新锐”，2024年获上海医学科技奖青年奖

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