【焦点】一边是“过度医疗”，一边是“害怕误诊”，医生该如何应对？

过度医疗与过度检查作为一种不良医疗行为，长期以来是引发医疗纠纷主要原因之一。过度医疗增加了患者的医疗开支，使得很多患者雪上加霜，同时也激化了医患矛盾，有损医疗工作者社会形象，当社会上充斥着负面的评价时，又会导致优秀的人才从医的意愿锐减，进一步加剧医疗资源匮乏的问题。

在我国《医疗保障基金使用监督管理条例》以及新《医师法》中，都对过度医疗做出明文规定：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第五点：不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药……

在新医师法中，也明确规定：不得对患者实施过度医疗。如果违反诊疗规范，对患者实施不必要的检查、治疗造成不良后果，情节严重的，会责令医师暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。

“过度医疗”出现的原因

因为医疗行业具有其特殊性，主要表现在疾病的不确定性和诊疗措施的多样性，这也导致在实践中对适度检查和过度检查实际上难以有一个明确的界限，对其进行认定其实是一个非常专业的问题，需要通过专业鉴定来确认。医疗机构只有在明显违反了法定的义务，背离了适度检查的要求而造成检查显著超量，才可能被认定为过度检查。

北大教授李玲接受凤凰网财经专访时指出，现在中国人每人平均一年要看七次病，世界之最，发达国家都是三到四次，背后的原因是医院要创收、要挣钱，对于医院而言最好的方法就是「做大量」，这其实是「过度医疗」。

除了利益因素之外，临床医生认为，多做一点检查也会降低误诊率，从而减少高昂医疗赔偿和法律诉讼。其实不光是医生这样认为，患者同样这样认为，有网友就对此发表看法：“减少误诊就需要多检查，要省钱误诊率肯定要上升。这是辩证的矛盾，唯一的办法就是去庙里心诚的求菩萨，菩萨说什么就是什么，既省钱又没有误诊。”

为何会有过度医疗争议？

过度诊断提高患者医疗费用压力毋庸置疑，那医生们所谓“多查查降低误诊率”的观点是否靠谱？

然而各种迹象表明，这不仅不会降低误诊率，而且会影响医生的临床思维。

世界卫生组织下属国际癌症研究机构与意大利阿维亚诺国家癌症研究所联合发布的一份针对高收入国家甲状腺癌发病率的报告指出：韩国2011年甲状腺癌发病率为1993年的15倍之多，但甲状腺癌的死亡率却没有升高。经过分析发现这与韩国推行大规模甲状腺筛查有关，其中女性甲状腺癌误诊率高达90%。而导致如此大量的误诊病例的原因是，随着颈部超声检查、CT扫描、核磁共振等新型诊断技术的使用，会将健康人群甲状腺腺体上的一些非致命性疾病误诊为癌症。也就是说，由于过度诊断，医生将某些几乎不会引起症状或死亡的肿瘤误诊为癌症。

过度医疗

还影响临床思维发展

那导致误诊的主要原因是什么？一项大样本统计学研究显示，75%的误诊原因是医生的主观因素。也就是说，诊断技术是上去了，但医生们的临床思维质量却下来了。

一位胸痛患者因为在肺通气／灌注显像中发现肺灌注血流减低、D-二聚体指数高，被诊断为肺栓塞。直到出现皮肤黏膜出血的溶栓并发症时，症状未能缓解，因而转院。在第二家医院中，医生注意到其30年的吸烟史，随后的肺功能检测结果为阻塞型通气障碍，通气功能显著减退，最终被确诊为慢性阻塞型肺疾病（COPD）。

医生过分依赖先进的检查手段，长此以往会导致临床思维的惰性化，忽视临床实践的重要性，不利于医生业务水平的提高。我国内科学泰斗张孝骞教授曾说过：“做各种技术检查，必须要有的放矢。无关的且过于复杂的测定，反而容易把人的思想搞乱，且增加病人的负担和痛苦。”

那对诊断最有帮助的信息是什么？医学生早在医学院学习诊断学时，老师们经常说的一句话就是：对于诊断最重要的是病史，病史收集越详尽，分析得越透彻，诊断的精确性和检查的针对性才会越高，不然就会迷失，做出错误的诊断。

临床思维是最能体现一个医生能力的基本功之一，过于依赖高精尖检查技术只会让医生疏于临床思维能力的磨练。前面所提到的COPD病例就是一个典型的因忽略病史导致误诊的案例。

临床思维能力如何提升？

培养临床思维能力，是提高医师核心能力的重要环节。全国政协委员姚树坤教授曾在访谈中提到，住培中普遍存在的4大临床思维问题：

1、逻辑思维缺陷，擅于分析、弱于综合。

2、缺少系统医学观，习惯于线性思维。

3、临床基本功欠扎实，过分依赖辅助检查。

4、临床思维和基础知识割裂。

上述种种问题，皆因没有掌握和不会运用临床思维方法。作为医生，极其需要通过对临床常见诊疗技术进行后天的系统训练与强化，在精炼临床知识的同时，强化临床思维。

而诊断到底是什么样的过程呢？这样理解，诊断是建立在病史、体格检查、检验检查结果基础上，应用科学的临床思维进行推断，并通过多种方式进行验证的过程。其中，病理被医学界公认为金标准，但是在实际临床工作中，也受到多种因素影响，并不完全100%的诊断疾病。而且考虑到成本-效益比和风险比，很多疾病现在也不主张都需要进行病理检查。

例如特发性肺纤维化（IPF），现在的指南将疾病根据影像表现和临床特征结合，提出只要是典型影像同时排除继发性肺纤维化，就可以诊断IPF，无须进行肺活检术。

还有一些疾病，主要是根据临床病史和体检来诊断的，而并非依赖于影像检查，例如我在临床上遇到很多鼻后滴流和上气道咳嗽综合征的病人，由于长期误诊，咳嗽迁延不愈，反复进行胸部CT检查和肺功能检查均没有发现异常。这就是没有良好的科学的临床思维之下的恶果。

一次又一次的误诊故事都告诉我们，重视基本功，重视培养良好的临床思维，比过度依赖检查结果更能减少误诊的发生。

（以上内容综合整理自丁香园、医学界、呼吸科的故事，版权归原作者所有，仅供参考学习，如有侵权请联系删除。）

信息采集：卫健君

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