想要开展一项回顾性研究，有哪些注意事项？

观察性研究可分为前瞻性或回顾性：前瞻性研究是指结局在研究开始时尚未发生，参与者会接受一段时间的随访，直至结局出现；在回顾性研究中，结局已经发生，研究者会从参与者的回忆或医疗记录中获取数据[1]。

回顾性研究的一个重要特点是，数据通常不是根据研究目的所收集的，而是临床数据的一部分[2]。本文主要想谈一谈回顾性研究的类型、应用场景和注意事项，希望能够帮助大家加深对回顾性研究的理解。

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回顾性研究类型和适用场景

回顾性研究可分为描述性研究或分析性研究。描述性研究仅描述一组个体的数据，不建立关联，而分析性研究会建立变量之间的相关性[3]。描述性回顾性研究包括病例系列研究和横断面研究；分析性回顾性研究包括横断面研究、病例对照研究和队列研究。

病例系列研究：是对多个相似病例的描述，可以用来研究人群中的罕见疾病。病例描述很重要，有助于提出研究假设，进而通过其他研究设计类型进行检验[4]。

横断面研究：研究者在同一时限内进行所有测量（包括风险因素和结局），既可以是描述性的，也可以是分析性的（探索风险因素与结局的关联）。

病例对照研究：分为病例组和对照组，收集和分析这两组人群的特定变量（风险因素）暴露情况，以探索风险因素与结局的关联。

队列研究：对暴露于风险因素的个体进行跟踪，以确定结局是否发生[5]。这类研究大多是前瞻性研究，也可以是回顾性的，后者主要是为了减少随访的成本和时间。

表1. 回顾性研究的适用场景

罕见病：为了获得发生相关结局的患者，需要纳入的人群过多

暴露因素罕见：暴露于该因素的人数太少，可能需要很长的时间才有足够的人发生结局

暴露与结局发生的时间跨度长：从暴露到结局发生的时间太长，从而降低了前瞻性研究的可行性

资金限制：没有充足的资金进行前瞻性研究

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回顾性研究的局限性和注意事项

依赖于现有数据库

回顾性研究依赖于现有的临床数据库，但这类数据库不是专门为临床研究而设计，因此多数情况下，不可避免会缺失一些数据；此外，某些可能影响结局的变量可能根本没有收集。

陈旧的数据库通常存在信息缺失的情况，而且无法获得混杂因素的信息，这会导致偏倚的发生。有时，如果疾病非常严重，其他轻微的异常可能不会记录。

可能存在回忆偏倚

一些情况下，研究者通过使用不同时间点收集的信息来填补缺失数据。回顾性研究通常的做法是要求患者回忆某些细节，这就引入了“回忆偏倚”[6]。患者可能无法准确回忆或描述这些细节，因此可能会造成信息遗漏或改变。

回忆一个事件的准确性通常取决于该事件的影响[7]。较小的事件和具体细节常可能无法被准确回忆。人的记忆是不完善的，因此基于记忆的研究结果也是无法完全信任的。在许多论文中，虽然作者没有声明某些信息是通过回忆收集的，但仔细阅读还是可以发现这一点。作者有责任声明某些信息是通过参与者回忆得到的，这也应该视为研究的一个局限性。

可能存在未知或未被注意到的偏倚

在大多数回顾性研究中，通常会假设对照组和试验组除研究变量有差异外，其他因素应相同，因此需要对混杂因素进行充分的调整。

然而，除公认的常见混杂因素外，总有一些未知混杂因素未能被识别（图1）。在回顾性研究中，研究者无法控制两组的暴露情况，这些未被识别的混杂因素就可能会影响结局，从而导致变量和结局产生错误的关联。

图1. 在回顾性研究中，无法调整所有混杂因素

不适合用于确定因果关联

前瞻性研究允许研究者随着时间的推移，在不同时间点评估和分析多种结局[8]；而回顾性研究通常是分析已经发生的结局。

2020年发表的一项回顾性研究报告了羟氯喹对COVID-19死亡率的影响，最终因各种原因被撤稿[9]。该研究的数据来自不同国家的住院患者，这些患者接受COVID-19的治疗时有着不同的医疗指南和治疗方案；不同国家的COVID-19死亡率也存在差异，提示存在未发现的混杂因素。因此，方法学和数据收集良好的回顾性研究，可能提供变量与结局之间的关联，但不能确定因果关联。

表2. 回顾性研究中各种偏倚的来源及减少措施

偏倚来源

偏倚如何产生？

如何减少偏倚？

基线特征

各组的基线差异可能影响结局

选择合适的对照组

研究对象选择

研究对象不具有代表性，无法明确纳入排除原因

严格执行纳入标准，并加以验证（如可行）

数据库选择

没有收集用于研究的数据，导致一些数据库因缺少关键信息而被排除

在手稿中做好记录，并在研究局限性中指出

数据库中数据缺失

由于数据不是针对研究收集的，必然会有一些缺失信息

在手稿中做好记录，并在研究局限性中指出

依赖参与者的回忆

通过要求患者回忆而补充缺失数据，准确性可能有限

如果回忆的数据很多，参与者需有一定的教育水平

处方偏倚

因患者的风险情况不同，处方而有所差异，具体原因可能未被记录

从记录中获取尽可能多的详细信息，并将其调整

失访

通常无法在回顾性研究中确定失访原因，可能会使结果产生偏倚

论文应在研究局限性中说明这些失访

研究结果的外推性

由于选择偏倚，回顾性研究的结果通常无法外推到整个人群

列出局限性，不要过度扩大结果

因果关联声明

回顾性研究通常只确立风险因素和结局之间的关联，而不是因果关联

避免说存在因果关联

本文整理自：J R Coll Physicians Edinb.2021;51(1):106-110.

参考文献：

1. Neoreviews. 2014; 15: e558–e69.

2. Am J Orthod Dentofacial Orthop.2017;151:10–1.

3. Lancet. 2002; 359: 145–9.

4. Cureus. 2017; 9: e1964.

5. Emerg Med J. 2003; 20: 54–60.

6. J Clin Epidemiol. 1990; 43: 87–91.

7. Applied Cognitive Psychology. 2004;17:1047–55.

8. Nephron Clin Pract. 2009; 113: c214–7.

9. Mehra MR, Desai SS, Ruschitzka F, et al. RETRACTED: Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Lancet. 2020.