新冠又来袭，特殊人群如何应对？

近期，在各大社交平台上，有不少人纷纷表示自己又“阳了”，出现了发热、咳嗽、咽痛等症状。医院药房接到患者咨询治疗新冠抗病毒药物（尤其是复阳情况下）的电话也在逐渐增多。

那么，现在感染新冠（含复阳）是否需要服用抗病毒药物呢？对于老人、孩子、孕产妇这些特殊人群又应该怎么用药呢？

事实上在我国，新冠已经早就由“乙类甲管”调整为“乙类乙管”。实际情况是随着新冠病毒株的不断变异，其致病性较早期已经有了明显下降，更加趋同于上呼吸道感染，主要表现为咽干、咽痛、咳嗽、发热等，且发热也多为中低烧。此外，儿童的临床表现虽然与成人相类似，但出现高热的情况相对多一些。目前看来，大部分患者的预后还是良好的，危重病情多出现于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期的女性及肥胖患者等。

对于新冠患者，首先应当保证充分的营养摄入，定期饮水以避免脱水，还要注意水、电解质平衡等。其次可对症治疗，如高热（一般指超过38.5℃）的患者可进行物理降温、服用退烧药物；咳嗽咳痰严重的患者可服用止咳祛痰药物；确诊为合并细菌性感染的患者服用抗菌药物等，但务必注意新冠属于病毒感染，应当避免盲目地使用抗菌药物。

小分子口服药物是目前针对新冠病毒感染最主要的抗病毒治疗方案，包括奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）、阿兹夫定、莫诺拉韦、先诺特韦/利托那韦、氢溴酸氘瑞米德韦、来瑞特韦、阿泰特韦/利托那韦等，一般适用于轻、中症且伴有进展为重症高风险因素的成年患者，且应尽早用药，在症状首次出现的5～7天内使用为宜。而世界卫生组织（WHO）于2022年9月更新了新冠药物治疗指南，对于重型或危重型新冠患者建议系统性使用糖皮质激素，联用巴瑞替尼或IL-6受体阻断剂（如：托珠单抗）。

患儿的治疗

据统计，大多数患儿的新冠病程较轻，与成人相比（尤其是与老年患者相比），新冠患儿的死亡率要低得多，住院治疗的也相对少一些。对于新冠患儿，合并症的类型、数量和严重程度会影响药物治疗决策。大多数轻度至中度的新冠患儿不会发展为更加严重的疾病，因此建议仅接受支持性治疗，例如儿科常用的退烧药、止咳药、祛痰药、抗过敏药等，进行对症治疗的同时还要补充水分以避免脱水，注意休息，补充营养等。

在药物方面，对于感染新冠病毒的儿童，禁止服用莫诺拉韦，因其可能会影响儿童的骨骼、关节软骨发育，18岁以下禁用。其它抗新冠病毒小分子药物也需谨慎使用，应综合患儿的疫苗接种情况以及本身的基础疾病状况综合加以考虑。高风险的患儿（如中度或重度免疫功能低下），12～17岁可选择在症状出现的5天内服用奈玛特韦/利托那韦进行治疗。

对于中度风险的患儿，年龄在12～17岁之间，目前没有足够的证据推荐或者反对任何抗病毒疗法。此外，皮质类固醇不适用于非住院儿童的治疗，但是对于病毒感染引发哮喘和哮吼的儿童，可以使用。急性喉炎或气管炎的儿童，首选糖皮质激素，不能口服者可给予布地奈德雾化。

孕产妇的治疗

对于孕产妇，应综合考虑新冠的严重程度、疾病进展风险以及特定药物对于胎儿、婴儿、孕妇或哺乳期个体的安全性等。虽然目前看来，新冠的总体风险相对较低，但是孕妇新冠的重症风险要高于非怀孕者，产妇患者发生早产、死产的风险也是事实存在的。

一般来说，新冠妊娠患者的治疗管理应与非妊娠患者相同，首选采取支持疗法，多休息，多饮水以避免脱水，使用加湿器或吸入蒸汽以缓解鼻充血，监测体温，使用适宜的退烧药、止咳药、祛痰药、抗过敏药物等进行对症治疗。值得一提的是，孕产妇患者在服用药物时应当注意是否有妊娠毒性，例如退烧药物布洛芬在妊娠30周前为C级，而在30周之后为D级（孕期用药分为A、B、C、D、X共计5级，安全性逐级下降，X级为禁用），此时选用对乙酰氨基酚就显得比较恰当了。

妊娠期进行抗病毒药物治疗更加需要权衡利弊。在感染早期可选择奈玛特韦/利托那韦进行抗病毒治疗，且接受奈玛特韦/利托那韦治疗的哺乳期妇女，仍可进行哺乳。来瑞特韦仅在确定患者获益大于风险时才能使用，其他抗新冠病毒小分子药物则一般不推荐使用。莫诺拉韦是在没有其他选择，且患者有治疗指针并能明确获益时才考虑使用，否则不建议服用。患者在服用莫诺拉韦期间和最后一次给药后 4 天内不建议进行母乳喂养。

其它药物方面，阿巴西普只有在利大于弊的情况下才可以在怀孕期间使用，它是一种大分子药物，所以一般只有很少量被认为会通过乳汁分泌给乳儿，患者可以考虑母乳喂养。而巴瑞替尼的使用也需要考虑对胎儿可能产生的危害，乳母在用药期间和最后一次给药后 4 天内应避免哺乳。而托珠单抗使用时需要权衡利弊。此外，英夫利昔单抗只有在巴瑞替尼和托珠单抗不可使用或使用受限时才加以考虑，但哺乳期接受英夫利昔单抗治疗的患者，可以继续哺乳。

有证据表明，冠状病毒不会通过母乳传播，但这并不意味着乳母在哺乳时不会通过咳嗽或打喷嚏等情况传播病毒。最安全的选择是吸取乳汁，并让没有感染的人去喂乳儿。如果乳母执着地想亲自给乳儿哺乳，那务必在哺乳前洗净双手，并规范佩戴口罩，作好防范是很重要的。

老年人的治疗

高龄是新冠严重后果最重要的风险因素。老年人，尤其是 65 岁或以上的老年人，重症风险会随着年龄的增加而增长。特别是那些先前存在基础疾病，包括心脏病、肺病、糖尿病或癌症等的老年患者比其他年龄段的患者更加容易导致诱发重症，甚至死亡。

老年人的一般治疗与成人相同，如休息、补充水分、补充营养、对症治疗等。对于不需要住院治疗或补充氧气的轻度至中度患者，不应使用地塞米松或其他全身性皮质类固醇。对于有进展为严重的新冠高风险患者，应进行抗病毒治疗，奈玛特韦/利托那韦应在症状出现的5天内尽快开始。由于老年人往往合并有多种基础疾病，同服的药物也较多。在进行抗病毒治疗时需要注意药物与药物之间的相互作用。

事实上，利托那韦是一种较强的细胞色素P450（CYP）3A4抑制剂和P-糖蛋白（P-gp）抑制剂，与奈玛特韦合用就是为了增加血药浓度，从而使其对病毒的治疗有效且持续。然而，利托那韦还可能加大某些合用药物的血药浓度，从而可能诱发严重甚至于危及生命的药物毒性。值得一提的是，利托那韦的对于CYP3A4 的抑制作用会迅速发生，最大抑制效应通常发生在服用利托那韦后的48小时内，此外停用利托那韦后，70～90%的CYP3A4抑制作用在2～3天内会逐渐消退，但老年人则需要更长的时间。

因此，老年患者合用药物时，基于安全考虑可能需要采取更换治疗方案、暂停伴随药物的使用、调整剂量并监测不良反应等有效安全措施。例如抗癫痫药物卡马西平、心血管药物胺碘酮、抗感染药物利福平等等，与奈玛特韦/利托那韦合用时的风险会大于潜在获益，需要及时更改治疗策略。临床目前认为，存在药物相互作用风险的老年患者推荐在感染早期使用莫诺拉韦、来瑞特韦或者氢溴酸氘瑞米德韦加以治疗更为妥当。

其它情况的治疗

对于肝、肾功能不全的患者，建议早期优先选择莫诺拉韦或者来瑞特韦来进行治疗。其中肝功能不全的患者在使用来瑞特韦时，需要注意监测肝功能指标。对于奈玛特韦/利托那韦而言，其奈玛特韦主要经肾脏排泄，利托那韦主要经过肝胆系统清除，中度肾损伤患者应剂量减半，重度肝肾损伤患者则不建议使用。同样的，重度肝肾损伤患者也不建议使用阿泰特韦/利托那韦。

新冠治疗方面，还可以根据病情进行中医药辨证施治，常见的中成药有藿香正气胶囊、疏风解毒胶囊、金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、化湿败毒 颗粒、宣肺败毒颗粒、散寒化湿颗粒等，此处不再赘述。

现实情况是，每个人都可能会多次感染新冠，及时接种疫苗并寻求有效的新冠感染治疗方案有助于降低罹患严重疾病的风险。

目前认为，再次感染新冠时，患者的症状相对较轻，这是符合免疫学原理的，但患者决不能掉以轻心，否则也有可能导致严重的后果。事实上，一旦感染新冠，免疫系统会产生应答，而这种效应可以在几个月左右的时间段内保护患者免受再次感染，但这种“保护”会随着时间的推移而逐渐减弱，即有可能发生再次感染，实属正常。

但即使发生再次感染，自身免疫系统也会“帮助”患者尽可能避免出现严重的症状或者诱发疾病。目前已经有研究表明，一个人再次感染新冠的严重程度似乎与初次感染的严重程度有关。但与再次感染相比，首次感染后更有可能出现长新冠，例如感到疲倦、频繁咳嗽或睡眠、呼吸、思维困难等。

综上所述，新冠并不可怕，复阳也不可怕，成年人如此，特殊人群亦然。在这点上，听之任之、炜疾忌医不可取，危言耸听、诚惶诚恐也没有必要。谨记：有效防护、规范治疗是首要，安全合理用药则是关键。

作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院 石浩强