一个欧洲，两部高血压指南！ESC新增的“血压升高”分类意义是什么？

*仅供医学专业人士阅读参考

大咖云集，解读《2024 ESC血压升高和高血压管理指南》~

整理：柚子

在刚刚结束的2024年欧洲心脏病学年会（ESC 2024）上，公布了4部新的临床实践指南，为临床医生提供了最新的管理原则和治疗策略。由医学界心血管频道联合CCATV共同打造的“CCATV携手医学界带你看”系列节目，将携手多位心血管领域权威专家，给大家带来3部ESC指南详细的解读。

《2024 ESC血压升高和高血压管理指南》（以下简称“ESC指南”）解读会上，邀请到了北京大学人民医院孙宁玲教授担任大会主席，中国医学科学院阜外医院张宇清教授解读指南要点，兰州大学第二医院余静教授、上海市第十人民医院张毅教授同步交流指南更新内容。

更多直播内容和细节，欢迎扫描下方二维码观看~

会议伊始，孙宁玲教授介绍到，此次ESC大会上，来自中国的研究摘要数量在所有国家中排名第一，同时也看到许多中国年轻学者带来了自己的讲题，体现了中国的学术水平的提升，在国际舞台上有了更多的声音。

孙宁玲教授强调，亚洲人群与欧美人群的高血压特征是不一样的，我们应该怎么看待新版ESC指南，如何利用好国际指南指导国内临床工作？本次解读汇集国内专注于高血压循证证据和临床研究的专家，希望通过专业的解读和讨论，为大家带来收获和启发。

图1.本次ESC指南解读会全体专家

为什么一个欧洲要制定2部高血压指南？

为了方便大家认识目前国际高血压指南间的差异，张宇清教授首先详细介绍了ESC指南的制定背景。他提到，在欧洲地区，第一部高血压指南是在2003年由欧洲高血压学会（ESH）制定的，为了扩大指南的影响力，ESC理事会受邀为其指南背书，但最初ESC在指南的制定过程中的权限并不大。随着一部部指南更迭，ESC希望占据更多的主导权，2018年演变成了ESC/ESH高血压指南，最后ESC彻底脱离出来，开始独立制定指南。

相较于2021年的版本，本部ESC指南似乎在理念上发生了“翻天覆地”的改变，指南一经发布，引起了不小的争议。对比《2023 ESH高血压管理指南》（以下简称“ESH指南”），ESC指南中的观点和推荐不甚相同。张宇清教授认为，虽然ESH指南可能更契合目前国内的情况，ESC指南中的一些更新要点也值得临床医生参考和讨论（图2）。

图2.ESC指南的主要更新要点

分类变了，是让问题简单化还是复杂化？

新增“血压升高”的概念

本部ESC指南将血压水平分为3类（图3）：血压不升高（<120/70mmHg）、血压升高（120~139/70~89mmHg）、高血压（≥140/90mmHg）；对于≥140/90mmHg的高血压人群不再进行1~3级分层。

图3.ESC指南的血压分类

ESC指南新增了一个“血压升高”的概念，这一观点在ESC大会现场引起了热烈讨论。张宇清教授认为，这一概念只强调了血压的数值升高，含义比较单一，无法准确描述疾病状态。如，对于一个80岁老人，130/80mmHg的血压属于正常的血压值，根据新的分类却属于“血压升高”的范围。而针对高血压合并冠心病、脑血管疾病等的患者，血压130/80mmHg则已经需要进行药物治疗，然而也只属于“血压升高”的阶段，所以仅用数值来定义显然是不确切的。

取消高血压分3级

指南针对血压升高的人群建议实施基于风险的方法，高风险人群可分为5大类情况（图4）：1.已确诊的心血管疾病（CVD）；2.患有中度或重度的慢性肾脏病（CKD）；3.有高血压介导靶器官的损害（HMOD）；4.糖尿病；5.家族性高胆固醇血症。

但对于已经是高血压的人群，指南不再做风险分层，而是推荐应积极启动治疗干预，对于低中危人群，则不需要进行药物治疗。

图4.血压升高的高风险人群

在ESH指南和中国指南中，对于血压≥140/90mmHg人群都采用分1~3级的形式。张宇清教授解释道，这是考虑到不同程度的高血压，风险程度不一样，分级决定了高血压治疗的“三驾马车（改善生活方式、药物治疗、器械治疗）”如何应用，除了药物治疗外，如运动的强度也需要根据风险进行判断。张宇清教授认为，基于现实的考量，保留高血压分级是有必要的。

整体推荐更加积极

诊室外血压测量可作为高血压诊断

与美国心脏协会（AHA）和联合美国心脏病学会（ACC）的高血压指南不同，ESC指南仍然将140/90mmHg作为高血压的诊断值。值得关注的是，ESC指南的推荐中，诊室外血压测量可作为高血压诊断，并作为目前治疗效果的评估和降压治疗的指导，而ESH指南只将诊室外血压作为参考，中国指南则与ESC指南推荐一致。

此条推荐也引发不少争议，作为一条b级推荐，其目前并没有得到强有力的证据支持，更多的是基于观察性研究得到的结论。但是同时，张宇清教授提到，在指南的制定中不能完全只考虑高质量等级的证据，ESH指南中就强调了高血压致病多因素的特点，如社会和经济性因素，这提示高血压不仅仅是一个单纯的科学问题。

ESC指南以130/80mmHg以下作为药物治疗的起始值。与ESH指南不同的是，ESC指南没有比较家庭血压监测（HBPM）和动态血压监测（ABPM）的优劣，而是直接推荐了两种诊室外监测方式。

提出降压治疗新目标

指南推荐无论降压治疗（生活方式、药物或其他治疗）的血压阈值是多少，所有成年人的治疗目标血压都是120~129/70~79mmHg，前提是能够良好耐受。

在药物治疗方面，ESC指南的推荐比之前更积极。针对高血压患者，指南推荐开始采用低剂量双联合疗法，然后采用低剂量的三联疗法，再逐渐滴定。对于血压升高和心血管疾病风险增加的患者，考虑在收缩压>130mmHg时开始单药治疗，中重度虚弱、直立性低血压、老年（>85岁）的高血压患者也要初始单药治疗，并要求收缩压在三个月内达标至120~129mmHg。

但是在药物治疗以减少CVD事件发生上，ESC指南与ESH的观点“针锋相对”。ESC指南认为有效的血压控制是必要的，无论基线血压是多少，都可以降压以进一步减少CVD事件；对于风险分层后属于高风险的人群，血压如果在130mmHg以上则需要启动药物治疗（图5）。ESH指南则认为在这部分高风险人群中，部分已经接受了药物治疗才降到了140mmHg以下，再进一步降低血压不一定能用单纯的血压降低来解释患者获益。

图5.根据已确认的血压类别和CVD风险实施降压治疗

关于经皮去肾动脉交感神经术（RDN），ESC指南的推荐并没有想象中的积极，仅“对于CVD风险高和使用了至少三个降压药物血压仍未控制的患者，为了降低BP，在多学科共同讨论评估了风险-获益后，患者表示愿意接受肾去神经消融者”，才推荐RDN。除此之外，ESC指南推荐多进行有氧运动，包括避免久坐、抗阻运动等，以降低心血管事件的发生。

不管是针对指南的更新内容，还是各个专家学者争议的话题，张宇清教授强调，指南不是法律，只是一个指导性的原则，不管是ESC指南、ESH的指南，还是中国的高血压防治指南，应该因地制宜、因人制宜。

讨论环节

张毅教授：

本部ESC指南是继《2018年ESC/ESH动脉高血压管理指南》，在《2023年版ESH高血压指南》之后的第二部欧洲高血压指南。

首先，我认可ESC指南对于诊室外血压测量的推荐，目前血压的治疗窗越来越窄，这种监测方式为血压的调控提供了有利的抓手。

其次，指南中结合了近期的新研究，持续推荐了改善生活方式作为高血压的干预。

最后针对高血压的定义，ESC指南增加了“血压升高”这一特殊的区间定义，我个人认为高血压的标准是不断在变化的，现在给予某个中间状态不一样的定义，可能会在实践中将问题复杂化。

余静教授：

本部指南危险分层部分让我印象深刻，从一个一线临床医生的角度来看，我们已经习惯对高血压的患者分1~3级，再根据患者的危险因素、靶器官受损情况、并发症分层，而ESC指南取消了这种分级方式，这是变化很大的一个部分。

在特殊人群的管理方面，ESC指南对妊娠期高血压、直立性高血压、卧位高血压、CKD患者的肾血管性高血压、难治性高血压等的治疗都做了详细的推荐。

在生活方式干预方面，指南中强调了补充钾盐、限制游离糖的收入，这是高血压患者重要的非药物治疗方式之一，也是我们工作中值得借鉴的地方。

小结

最后，孙宁玲教授总结到，新版的ESC指南有3大观点值得关注：

1.高血压的分类上，ESC指南形式上似乎简化了，但本质上和过去相似，增加的“血压升高”，类似过去High-Normal BP/高血压前期；

2.针对年龄≥70岁，使用SCORE2-OP评估风险大于10%的老年人应考虑降压治疗；

3.对于心血管风险为高危、存在靶器官受损的人群，先进行3个月的生活方式干预后血压不能达标即启动药物治疗。

孙宁玲教授强调，这部新的指南是对既往指南的补充，而不是颠覆。除此之外，我们还要结合国情更深入地了解国际指南，这样才能更好地将指南落实到临床实践上。

参考文献：

[1]2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension[J].Eur Heart J.2024 Aug 30:ehae178(2024-08-30).

责任编辑：银子

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。