病例分享丨一例糖尿病酮症酸中毒患者的麻醉思考

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病例资料

患者男性，65岁，身高170cm，体重55kg，因“确认前列腺癌1年余”入院。

现病史

患者1年前行前列腺穿刺活检术，病理：前列腺腺泡腺癌，骨扫描提示骨转移。现患者要求手术，现为求进一步诊疗，门诊拟“前列腺癌”收住入院。此次病程中患者精神可，饮食、睡眠欠佳，大、小便正常，近期体重无明显变化。

既往史

平素健康状况良好，糖尿病病史20年，皮下注射胰岛素门冬胰岛素，血糖控制满意；否认肝炎、结核或其他传染病等病史及其密切接触史，否认高血压、癫痫等慢性病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

辅助检验

• 血常规：WBC:3.1X 10^9/L，RBC：3.88x10^12/L；

• 尿常规：尿糖4＋，尿酮体2＋；

• 生化检查：葡萄糖：13.73 mmol/L；

• 心电图：窦性心律，频发室性早搏，HR：74bpm；

• 心脏超声：三尖瓣少量反流，主动脉瓣前向血流增快；

入院诊断：1.前列腺癌 2.糖尿病

拟行机器人辅助下前列腺癌根治术。

02

麻醉过程

17:00 入诱导室

连接心电监护，HR 120-130bpm，NIBP 131/65mmHg，SpO2 100%，患者意识清楚，呼吸急促深大，患者诉严重口渴.

17:20 血气分析

与外科医生沟通后返回病房，进一步治疗。

9月3日 内分泌科会诊，当天会诊意见

9月5日 会诊意见

9月7日 08:00

患者入室后，心电监护，有创动脉血压监测，开放上肢外周静脉。

08:20

• 麻醉诱导：瑞马唑仑5mg，维库溴铵8mg，依托咪脂20mg，舒芬太尼30ug；

• 麻醉维持：瑞芬太尼12ug/kg.h，瑞马唑仑30mg/h，1%七氟烷；

• 双侧TAP+腹直肌阻滞；

09:00 血气分析

11:10 手术结束

11:25 拔除气管导管

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分析讨论

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质严重代谢紊乱综合征。

诊断标准

• 高血糖：血糖值大于13.9mmol/l (250mg/dl)，或等于或高于11.1 mmol/l (200mg/dl)，或无论血糖值如何，之前都有糖尿病病史。

• 酮体升高：血液中酮体水平升高。(诊断的关键)

• 代谢性酸中毒：血液pH值降低和/或血清碳酸氢盐水平下降。

• 约10%的DKA患者表现为正常血糖的DKA，即在有酮症和代谢性酸中毒标准的情况下，血浆葡萄糖水平低于11.1mmol/l (200mg/dl)。

严重程度分类（代谢性酸中毒的程度和意识状态）

• 轻度DKA：血糖≥11.1 mmol/l (200mg/dl)，β-羟丁酸3.0–6.0 mmol/l，pH >7.25至<7.30或碳酸氢盐15–18 mmol/l，意识状态清醒。

• 中度DKA：血糖≥11.1mmol/l (200mg/dl)，β-羟丁酸3.0–6.0 mmol/l，pH 7.0–7.25，碳酸氢盐10至<15 mmol/l，意识状态清醒/昏睡。

• 重度DKA：血糖≥11.1 mmol/l (200mg/dl)，β-羟丁酸 >6.0 mmol/l，pH <7.0，碳酸氢盐<10 mmol/l，意识状态昏迷。

诱发因素

临床表现

鉴别诊断

高血糖高渗状态（HHS）、饥饿性酮症、酒精性酮症酸中毒、妊娠期酮症、剧烈呕吐引起的酮症。

治疗原则

1. 静脉补液

• 目的: 恢复有效的循环血管内体积，增加组织/器官灌注，改善肾脏灌注，纠正电解质缺乏，并提高胰岛素敏感性。

• 补液速度和类型：在最初的2-4小时内以每小时500-1000毫升的速度开始给予等渗盐水或平衡晶体溶液。

• 注意：老年患者或有心力衰竭、晚期肾病的患者，频繁评估血液动力学状态，以避免治疗相关的并发症。

2.胰岛素和电解质的补充（DKA管理的基石）

• DKA患者尽管体内总钾耗竭，但通常因为代谢性酸中毒和胰岛素缺乏导致钾从细胞内转移到细胞外，而表现为正常或高血清钾水平。

• 1g KCl=13.4mmol, 最多每小时可以给予1.5支kcl。

• 如果患者入院时钾水平偏低（<3.5mmol/L），应以10mmol/L的速率开始补钾，且在钾水平升至>3.5mmol/L前应延迟胰岛素治疗以避免严重心律失常和呼吸肌无力。

碳酸氢盐的治疗：

• 通常不推荐常规使用碳酸氢盐（静脉补液和胰岛素治疗足以纠正DKA的代谢性酸中毒）。

• 碳酸氢盐治疗在改善心脏或神经系统结果或加速高血糖和酮症酸中毒恢复方面没有优势，还可能带来包括低钾血症、组织氧摄取减少、脑水肿和中枢神经系统酸中毒等潜在的不利影响。

• 酸中毒严重（即pH <7.0）时，可能需要考虑使用碳酸氢盐，目标是将pH提升至>7.0。

3.识别和治疗诱发原因

糖尿病酮症酸中毒患者的麻醉管理

• 择期手术：禁止行择期手术。

• 急诊手术：在病情允许的情况下，应抓紧时间做必要的术前准备和处理，尽可能在术前纠正酮症酸中毒，同时将血糖水平控制8.3~11.1mmol/L，直到尿酮体消失、酸中毒纠正后，方可行手术治疗。

麻醉实施

• 术前评估（围绕糖尿病相关的评估，化验(肾功能)，检查，心电图，心脏超声，以及糖尿病对自主神经的损害）；

• 制定合适的麻醉方案：局部麻醉、神经阻滞、椎管内麻醉对机体生理功能和代谢影响较小；全身麻醉便于麻醉医师对呼吸及循环系统的管理，但对机体的代谢影响大；

• 术中应加强麻醉管理，避免加重已存在的代谢紊乱，处理措施包括：加强监测；

• 准备胰岛素治疗；注意补充液体、纠正水电解质和酸碱失衡；此外，还需避免继发性低血糖症的发生。

麻醉关注点

• 控制高血糖，避免低血糖。

• 重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每30~60分钟测一次血糖，体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。
  

• 血糖≤3.9mmol/L (70mg/dl) 时，立即开始升血糖处理，不能口服的静脉推注50%葡萄糖20～50ml，之后持续静滴5%或10%葡萄糖维持血糖，每5~15分钟监测一次直至血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)。再次开始静脉胰岛素时使用原输注速度的50%作为起始速度。

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总结

• 术前充分评估，制定合适麻醉计划；

• 开放相对较粗的静脉通道以积极扩容、防治低血压、高血糖酮症或无症状性低血糖；

• 谨慎确定手术时机，边控制病情边麻醉；

• 加强术中监测，持续监测血气分析，加强术中麻醉管理，避免加重已存在的代谢紊乱；

• 准备胰岛素治疗。注意补充液体、纠正水电解质和酸碱失衡；

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