胫骨高位截骨的手术要点汇总，值得一读！

胫骨高位截骨术适用于年轻的活动性外侧室关节炎和外翻矫形患者。虽然手术的成功取决于患者的选择，但临床结果取决于准确的手术技术，因为过度矫正和矫正不足会导致较差的结果。

适应证

• 单间室的内侧膝关节骨性关节炎。

• 年龄不大于50岁。

• 对功能活动要求高者(如重体力劳动者)。

• 膝内翻角小于10°。

• 膝关节屈曲范围大于90°。

禁忌证

• 风湿性关节炎/类风湿性关节炎和炎性关节炎。

• 膝关节屈曲挛缩畸形大于10°者。

• 膝关节半脱位（胫股向外侧脱位)大于1cm以上者。

• 步行中膝关节相互接触者（内收肌过于紧张）。

术前准备

• 膝关节X线片，包括正位、侧位、切线位和站立位三关节。

• 测量胫骨股骨夹角及力学轴线。

▲ 膝外翻机械轴定义为从股骨头中心到膝关节中心的连线与从膝关节中心到脚踝中心绘制的第二条线的交点。膝外翻导致“叉型腿”的下肢力线。膝内翻导致“罗圈腿”的下肢力线

• 计算需截取的胫骨近端骨折块的大小。

• 术前进行物理治疗，以增加股四头肌的肌力和减少膝关节屈曲性挛缩的程度。

• 向患者交代预后情况。

特殊器械、体位和麻醉

• 患者仰卧在能透过X线的手术台上，用小枕将患侧臀部垫高。

• 采用全麻，连线硬膜外或者长效脊髓麻醉。

• 常用骨科矫形器械。

• 直径3.2mm的克氏针，锋利的直骨凿和摆锯。

• 可以使用可变角度的截骨导向器进行精确地截骨。

• 固定用的L形钢板。

• 术中透视机。

手术技术

• 患者仰卧在能透过X线的手术台上，用小枕将患者臀部垫高。

• 常规消毒铺单，上止血带压力350mmHg。

• 沿膝关节前正中心垂直切开皮肤，分开皮下组织，牵开两侧皮瓣充分显露术野，注意不要损伤伸肌装置。

• 切开胫骨近端外侧的筋膜，用骨膜剥离器沿胫骨嵴外侧剥离骨膜并牵开附着其上的肌肉，注意不要让骨膜剥离器进入膝关节。

• 在分离外侧软组织时用骨膜剥离器分开胫腓近侧关节，以使腓骨小头可以自由在胫骨上移动，在做胫骨截骨端复位时通常需要做腓骨截骨或腓骨小头切除或做胫腓近侧关节离断，我们推荐后一种方法，因为这种方法减少了腓总神经损伤的机会。

A：截骨示意：注意上方截骨切口与关节线平行。下方切口就在髌腱止点的正上方。注意胫腓联合的分离

B：截骨完成后：楔形骨块切除后，闭合截骨块。注意腓骨向上滑动

C：侧面截骨视图：注意后方牵开器的放置有助于保护后方神经血管结构

• 用骨膜剥离器继续沿近端胫骨后面剥离骨膜，注意骨膜剥离器要紧贴骨面，以防止损伤后面的神经血管结构。

• 用美蓝笔或者电刀标记出距胫骨平台2cm的平面，胫骨平台水平位置可以用克氏针或在目视下确定。

• 在此水平由外向内钻入一根0.3cm的克氏针，用无菌的C臂X线透视机从正位和侧位检查克氏针的位置，克氏针应在两个方向都和关节面平行。

• 在胫骨近端第一根克氏针远端自外向内钻入第二根克氏针，两针的距离由术前的截骨块厚度决定，此时可应用模具和导向器使第二根克氏针按照设计的精确角度打入，使第二根圆针与第一根圆针在内侧骨皮质处相交。

• 用C臂像增强器检查第二根克氏针的位置。骨钉在侧平面上应平行，以避免截骨闭合时旋转失调。

• 在截骨过程中，沿着胫骨近端的后表面和髌骨肌腱下方放置牵引器，以保护软组织免受损伤。

▲ 侧面截骨视图：注意后方牵开器的放置有助于保护后方神经血管结构

• 从胫骨近端外侧开始截骨。使用矢状锯或锋利的截骨器沿近端Steinmann针的轴线进行初始切割。沿着更远的Steinmann针的轴线进行第二次切割。将这些截骨术的切口延伸至胫骨的大约四分之三，以防止胫骨内侧皮质的分裂。

• 取出截骨切口形成的楔形骨。完成其余的截骨，直接可视化将几个钻孔穿过内侧皮质。然而，骨膜铰链保持完整，以防止截骨碎片的移位。

▲ 侧面截骨视图：注意后方牵开器的放置有助于保护后方神经血管结构

• 关闭截骨部位，向胫骨施加温和的外翻力。对这种操作的抵抗应该是最小的。注意不要用力过大，以免造成胫骨近端骨折。用C臂图像增强器确认骨折复位情况。

▲ 截骨完成后：楔形骨块切除后，闭合截骨块。注意腓骨向上滑动

• 使用一个长的调整杆，以类似于全膝关节置换术的方式评估整个肢体对齐。将杆对准踝关节和胫骨结节的中心。杆的近端通过髋关节中心内侧至少2.5cm。

• 用内固定保持骨折块对齐。我们更喜欢稳定的内固定，选择短臂形钢板安放在胫骨外侧。确认图像增强器的最终对准。

• 松止血带，彻底止血。用抗生素溶液冲洗伤口。

• 在吸管上进行分层封闭。用0-Vicry1缝线重新缝合胫骨近端的肌肉。然而，保留筋膜开放，以防止发展的骨筋膜综合征。

• 用0-Vicy1缝线缝合皮下组织。用缝合器将皮肤合上。

• 用无菌纱布敷料覆盖切口。用外科敷料松散地包扎，并连接引流管。

• 把患者带到恢复室。

技巧和要点

• 对于没有禁忌证的患者(如严重外周血管疾病)，止血带应尽量靠近大腿近端，以避免术野暴露不充分。

• 止血带充气前静脉点滴抗生素。

• 建议使用垂直皮肤切口，这样可以为内固定充分显露术野，并且利于下一步进行膝关节成形术。

• 克氏针应和外侧胫骨平台平行，防止截骨后出现旋转。

• 截骨后至少要保留2cm厚的胫骨近端。

• 截骨后采用坚强内固定促进膝关节早期康复。

陷阱和误区

• 胫骨近端截骨时不要截断内侧骨皮质，以防止术后截骨端移位。

• 避免过度牵拉膝关节外侧的软组织，防止术后腓神经麻痹的发生。

• 避免畸形矫正不足，否则术后症状易早期复发。

• 截骨后将截骨两端复位时不要用力过大。如果遇到阻力，检查胫腓联合韧带是否被完全切断。

术后护理

• 术后第一天拔除负压引流管，术后第二天换药，约3周后拆线。

• 术后在康复室用持续被动机进行膝关节功能锻炼，最初膝关节活动设定在0~6°范围，每天在可承受的范围内增加10°(或更多，争取在出院时膝关节活动范围达到90°)。

• 术后第一天开始进行物理治疗，重点是膝关节活动范围和肌肉的等长收缩，给患者穿上铰链式的膝关节支架。开始时可令患者用足尖负重、术后至少6周才能让患肢完全负重。

来源：医贰叁云课堂

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