身亡儿童病历遭修改，医疗记录做好“留痕”才让人信服

此前，《现代快报》报道了一起男童今年8月在浙江省苍南县钱库卫生院输液后出现不适，送医抢救无效后不幸死亡的事件。事发后，其父对病历被修改提出质疑。近日，这起事件终于有后续进展，据《大河报》报道，苍南三院相关工作人员证实，钱库卫生院确实存在修改病历的行为。9月27日，苍南县卫生健康局通报称：卫生院接诊医师对病历部分内容进行了补正，但关键信息未改，属于违规填写病历，已对涉事医师立案调查。

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此事件一经报道，便在网上引发广泛讨论，主要聚焦于钱库卫生院病历内容的变动以及医院前后回复的不一致性。具体而言，8月20日15点30分的初始病历中，患儿的诊断为“两肺呼吸音清”；然而，在8月20日22点28分左右出具的病历中，诊断却更改为“两肺呼吸音粗”，并新增了“伴恶心呕吐”等症状描述。患儿死亡后，医生突然对病历作出这样的修改，难免让人产生“瓜田李下”的怀疑。

此外，男童的父亲苏先生还表示，8月23日前后，苍南县卫生健康局工作人员曾向其保证病历绝无修改。但在9月19日下午4点，苍南三院一位工作人员自称“受钱库卫生院邀请和苍南三院领导委托”，来到钱库卫生院说明情况，承认钱库卫生院确实存在修改病历的行为。由于病历已全面电子化，修改后的病历直接覆盖了原始记录，导致无法追溯修改过程，这进一步加剧了事件的复杂性和争议性。

病历作为医疗记录的重要载体，其真实性直接关乎疾病诊断和治疗的准确性。因此，保障病历的真实性、完整性，理应成为医疗行业关注的议题。

今年5月，中国研究型医院学会医药法律专业委员会召开“依法廉洁从业和病历证据问题学术研讨会”，发布了《关于病历真实性的专家共识》。该《共识》明确指出：病历书写完成后，如需补充或更正，应采取补正方式，不得直接修改已完成内容。然而，在此次事件中，当事医生不仅自行修改病历，还抹去了原有内容，其操作显然存在严重问题，自然会引发患儿家长和社会大众的怀疑。这种行为如果不能得到有效追惩，不仅无法给患儿家长交代，也可能影响更多患者与医务工作者之间的互信。

有关部门既然已经对涉事医师立案调查，必然会有一个结果，我们不必急于揣测此次事件中医院、医师等的具体动机。但单从医院方面对这起事件的回应来看，这一病历的修改存在诸多含糊不清、遮遮掩掩之处，这才使得患方对病历资料的真实性和完整性更加敏感。进一步而言，随着个人信息保护意识逐渐深入人心、公众监督意识提升，建立可追溯、可调查的病历系统，或许才能更好地消解公众的困惑与不安。

为了缓解这一状况，有关部门与医疗机构或可采取措施，加强病历的“留痕”和可追溯性。在这方面，部分地区已有探索。2017年1月1日实施的《深圳经济特区医疗条例》明确要求医疗机构向患者公开全部病历，立法者强调，保护患者知情权，及时提供病历，能减少医患矛盾。前文提及的《关于病历真实性的专家共识》也有这方面的表述。病历的“留痕”，有助于还原医疗就诊过程。公开化、透明化的信息，自然能够传递信任和说服力，让公众听得进去、理解得了。

“瓜田不纳履，李下不正冠。”对于此次事件而言，病历莫名在患儿死亡后遭到修改，且无法追溯修改过程，难免导致质疑扩散。“止寒莫若重裘，止谤莫若自修”，加强病历的可追溯性，通过公开建立公信，或是预防医患矛盾、避免误解的可行之策。

来源：中青评论

撰文：杨馨仪