寰枢椎置钉避坑指南

掌握诀窍、避开大坑就好。

希望通过这篇AO Spine 教程，结合个人的一点经验体会，给大家带来一点干货。

首先，颈椎屈伸动力侧位X线片、颈椎MRI、颈椎三维CT（冠状面、矢状面、横断面）、椎动脉CTA与椎体半透明骨质融合VR是术前必须完善的检查。寰枢椎置钉最危险、最容易发生的就是椎动脉损伤。

各类置钉技术避坑要点——C1-2经关节突螺钉：

后路固定钉道需极度上挑，要有Mayfiled头架才能把头颈固定于极度屈曲位，方便置钉。但极度屈曲又会造成寰枢脱位加重，把握好这个度。

该技术无法依靠钉子提拉复位。如有寰枢脱位，务必先复位。不可将寰枢固定于脱位状态（注：原文建议后路用线缆穿过C1后弓协助提拉复位。我个人不建议这样，感觉没什么用）。侧位透视看钉尖指向C1前结节后下角，不宜超过前结节后方皮质，会损伤颈内动脉。

如果不慎损伤血管，一般都是小刺伤，拧住螺钉可以起到止血作用。但另一侧就不建议再尝试置钉，避免双侧损伤风险。

前路固定适于椎动脉变异或后方骨结构缺失无法后路置钉的病例。需注意全麻经口插管下颌张开可能阻碍进针点，最好经鼻插管；对侧置钉需要更大的切口暴露。前路固定越来越少见。一是技术进步，后路松解、复位、固定安全快捷，针对椎动脉变异的处理方法很多。后方骨质严重破坏缺损的病例也极少见到。二是集采后前路螺钉好像没了。

C1-2侧块/椎弓根螺钉：

C1后弓下缘可以电刀烧灼，但上缘外侧切勿如此操作，易伤椎动脉。这地方最让新手害怕、老手头疼的就是C1-2静脉窦，极易出血。没什么好办法，仔细用双击电凝烧灼，烧不住就明胶海绵、纤丝压迫止血。

用探子探查C1侧块内、外缘，明确侧块中点即为进针点。置钉时用神经剥离子钝性剥离、推开、挡住椎动脉和C2根。

后弓宽大、排除沟桥变异，可直接经后弓侧块置钉。大多数C1后弓相对窄小，需切除部分后弓下方皮质，做一个豁口，让开口锥有立锥之地，即为notch技术。

notch技术因为后弓阻挡，制备钉道时钻头轨迹可能会偏下，滑入寰枢侧块关节。

想避免此情况需适度上挑钉道轨迹。避免上挑过度进入寰枕关节。同时钉尾偏下，与C2钉尾距离过近，影响复位、安棒。钉子压迫激惹C2根造成术后头疼。必要时可以切断C2根。

骨质太硬或后弓过细，拧钉时可能皮质劈裂、侧块骨折。遇到硬骨头，切记攻丝，后弓劈了就要深拧螺钉保证足够的把持长度。侧块劈了，那就想办法无论如何换个地方打上……

侧位透视C1钉道尽量指向前结节中下方，不要超过前结节后皮质，否则有损伤颈内动脉风险。连接C1-2棒时，棒不宜太长，不宜超过C1后弓，造成枕骨撞击。

椎弓根钉：宁内勿外。外侧有椎动脉，而内侧椎管宽大，为脊髓留有足够空隙。甚至有时椎动脉高跨内拐严重，刻意让钉道穿破内壁，部分走行于椎管内（in-out-in技术）

C2椎板钉：把持力逊于椎弓根钉，但也够用。是应对椎动脉高跨置钉的绝佳措施。

注意钉道不要穿破椎板腹侧皮质；做融合植骨床不要过度铲除C2椎板皮质，导致螺钉失去把持力。

C2峡部钉：进针点和C1-2经关节突置钉相似，只是上挑角度小。钉道也比椎弓根短。因为短，所以安全，可作为椎动脉高跨置钉的另一选择。

来源：景椎

作者：兰州大学第二医院 王景

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