神经阻滞专题 | 手把手教你打闭孔神经阻滞（解剖）

适应症：缓解内收肌收缩疼痛，防止经尿道膀胱手术时大腿内收，膝关节大手术后的额外镇痛，以及前十字韧带 (ACL) 重建术后腘绳肌腱切除后的术后镇痛（图 1）。

探头位置：大腿近端内侧。

目标：局部麻醉剂扩散到神经所在的筋膜间平面或闭孔神经前支和后支周围。

局麻药：5 mL 注入每个筋膜间隙或闭孔神经分支周围。

图1 闭孔神经感觉和运动阻滞的预期分布。

总则

超声 (US) 引导的闭孔神经阻滞比基于体表标志的技术更容易执行且更可靠。有两种方法可以进行超声引导的闭孔神经阻滞。

筋膜间注射技术依赖于将局部麻醉溶液注射到包含闭孔神经分支的筋膜平面中。使用这种技术，在超声图像上识别闭孔神经的分支并不重要，重要的是识别内收肌和神经所在的筋膜边界。

这在概念上与其他筋膜平面阻滞类似（例如，腹横肌平面 [TAP] 阻滞，其中局部麻醉溶液注射到腹内斜肌和腹横肌之间，无需识别神经）。或者，可以通过超声成像观察闭孔神经的分支，并在引发运动反应后将其阻滞。

超声解剖

闭孔神经在腰丛中从 L2-L4 根的前初级支形成，并下降到腰肌内侧的骨盆。在大多数个体中，神经在通过闭孔离开骨盆之前分为前支和后支。

在大腿中，在股骨折痕的水平处，前支位于耻骨肌筋膜和短收肌之间。前支位于长收肌和短收肌之间的尾部。前支为内收长肌、短肌和股薄肌提供运动纤维；以及大腿内侧的皮肤分支。前支在大腿内侧的感觉神经支配范围上有很大的变异性。

后支位于短收肌和大收肌的筋膜平面之间（图 2 和 3）。后支主要是大腿内收肌的运动神经；然而，它也可以为膝关节的内侧提供关节分支。髋关节的关节分支通常源自闭孔神经，位于闭孔神经分支的近端，仅偶尔源自各个分支（图 4）。在 8-30% 的患者中，副闭孔神经从 L3 和 L4 发出，与股神经一起行进，并向髋关节发出分支。

记住内收肌从前到后的顺序的有用助记符如下：Alabama: Adductor Longus（长收肌）, Adductor Brevis（短收肌）, Adductor MAgnus.（大收肌）。

图2 与闭孔神经阻滞相关的横截面解剖结构。显示的是股血管（股静脉 [FV] 和股动脉 [FA]）、耻骨肌、长收肌 (ALM)、短收肌 (ABM) 和大收肌 (AMM)。闭孔神经的前支可见于 ALM 和 ABM 之间，而后支可见于 ABM 和 AMM 之间。

图3 闭孔神经（Obturator nerve，OBN）的前分支（ant. br.）位于长内收肌（adductor longus muscle，ALM）和短内收肌（adductor brevis muscle，ABM）之间，而后分支（post. br.）位于ABM和大内收肌（adductor magnus muscle，AMM）之间。

图4 闭孔神经的走向和分部及其与内收肌的关系。

麻醉分布

由于大腿内侧的皮神经支配存在很大的变异性，因此显示内收肌肌力减弱是证明闭孔神经阻滞成功的唯一可靠方法（图 1）。

然而，大腿内收肌可能受到股神经（耻骨肌）和坐骨神经（大收肌）的共同神经支配。

股神经阻滞后，内收肌的运动强度会下降约 25%，坐骨神经阻滞后会下降 11%。因此，尽管成功进行了闭孔神经阻滞，但完全丧失内收肌力量的情况并不常见。

Tips

评估内收肌力量（运动阻滞）的一个简单方法是，指示患者将阻滞的腿从外展位置顶住阻力内收。腿内收无力或无法内收表明闭孔神经阻滞成功。