徐小双等：商业医疗险对供体费用的报销：实务案例分析与探讨

案例引入：

刘某今年40岁，前几年查出糖尿病肾病，医生建议他进行胰肾联合移植。好在他保险意识很强，早早就为自己配置了医疗险，这几年看病住院费用报销了不少。考虑到会有保险报销，治疗费不是问题，他毫不犹豫地接受了医生的建议，排队等待器官移植。两年后，刘某终于等到了合适的胰腺和肾脏供体，手术也非常成功。然而，他满心欢喜地以为保险公司会报销所有费用时，却意外地收到了拒赔通知书，原来他买的医疗险只能报销器官移植的医疗费，供体的30万是一分钱都不报销。

刘某不明白，要治他这个病，要进行器官移植，就一定需要供体，一定会产生供体费用，这个钱他是实实在在花掉了，医院也开了发票，为什么医疗险就不报销呢？

一、什么是器官移植

器官移植，是用于治疗多种终末期器官疾病，如肾衰竭、肝硬化、心脏疾病等，将健康的器官移植到患者体内，替换患者已受损或功能不全的器官。现如今，几乎所有的人体器官都可以用于移植，包括心脏、肝脏、肾脏、肺、胰腺等。

器官移植的主要环节包括器官捐献登记、供体器官摘取、供体器官保存、供体器官分配、移植手术、患者术后管理等[1]。截止2023年，我国国家卫健委已经备案109个器官获取组织（OPO），启用中国人体器官分配与共享计算机系统（COTRS），备案188家器官移植医疗机构[2]，分别负责供体器官的获取和保存、分配、移植手术等工作的开展。

图片来源：中国人体健康科技促进会人体器官和组织捐献专业委员会

二、供体费用组成和收取

目前我国人体器官捐献的基本原则是自愿、无偿和双盲，也就是捐献者和受赠者互相都不知道对方身份信息。虽然是捐献者是无偿捐献的，但患者需要支付一定的供体费。2021年，国家卫生健康委、国家发展改革委等七部门联合制定并发布《人体捐献器官获取收费和财务管理办法（试行）》，对器官捐献的收费进行了明确规范。

捐献器官获取费用，也就是大家常说的供体成本，由直接成本和间接成本构成。直接成本有器官获取成本、捐献者成本、捐献者家属成本和捐献器官损失成本，间接成本是指器官获取组织（OPO）运行和管理成本。产生这些成本的机构包括器官捐献医院、红十字会、捐献者家属、OPO本身等等。

费用收取方面，由移植医院代收患者缴纳的捐献器官获取费用，移植医院会把这些费用支付给OPO，OPO再支付给相应的捐献医院、红十字会等服务主体和捐献者家属。如果移植医院是公立医院或者非营利性医疗机构，会向患者开具“医疗收费票据”，如果是营利性医疗机构，则会开具“代收捐献器官获取费用发票”。

三、商业医疗险是否报销供体费用？

回归到本文开头的案例，刘某购买的商业医疗险，为何不报销他获取供体的费用？从司法实务的视角来看，保险公司的拒赔是否合理？

要回答这个问题，首先需要明确，商业医疗险的保险标的是被保险人本人，如果医疗费用并非由被保险人产生，则不属于商业医疗险的保障范围。

其次，需要界定商业医疗险能报销的费用需要满足什么特点？无论是GB/T36687-2018保险术语[3]，还是《健康保险管理办法》[4]，亦或是《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》[5]，都对医疗保险进行了定义。虽然文字表达略有区别，但都能体现出共同的特性，即商业医疗险能报销的医疗费用，需要来源于被保险人，用于被保险人，并由被保险人支付。

器官移植手术中，患者本人的器官摘取和器官移植费用是可以通过商业医疗险报销的，原因就在于这些费用满足了以上三点要求，由被保险人患病产生、用于治疗被保险人，并且由被保险人支付。

而供体费用并非直接由被保险人产生并用于被保险人，而是产生于器官捐献的过程中，包含了捐献者的医学支持、器官摘取、保存、运输、转运等等，只是最终由被保险人支付，不满足商业医疗险报销的范围。

为了更好地理解，我们可以与车险进行类比，在车险保险合同中，保险公司是第一方，也叫第一者；被保险人是第二方，也叫第二者；除保险公司与被保险人之外的，因保险车辆的意外事故致使保险车辆下的人员或财产遭受损害的，在车下的受害人是第三方，也叫第三者[6]。车险中常见的第三者责任保险，就是承担被保险人造成第三者人身伤害或者财产损失，虽然由被保险人承担赔偿，但该费用并非产生于被保险人本人，因此属于第三者责任保险的赔偿范畴。

同样的，在商业医疗险合同中，保险公司是第一者，被保险人是第二者，而供体器官捐献者为第三者。商业医疗险仅保障被保险人产生的合理且必需的医疗费用，但对于由被保险人支付，且非被保险人产生的医疗费则不予报销，供体费用就是这类费用。

最后，供体费用也不满足商业医疗险对医院的要求。根据《人体捐献器官获取收费和财务管理办法（试行）》，移植医院属于代收器官获取费用，移植医院不得加价或擅自收取其他费用，收取费用后移植医院要支付给人体器官获取组织（OPO）。也即供体费用并非产生自移植医院，而是产生自OPO。而OPO本身并不是医院，医院提供医疗资源和手术技术，OPO则负责协调、评估和获取器官[7]。

商业医疗险仅承保被保险人在保单约定医院内产生的医疗费用支出，供体费用并非产生在约定医院内，因此不在商业医疗险的保障范围内。

目前，市面上在售的百万医疗险、中端医疗险和高端医疗险，几乎所有产品都会在免责条款部分或者释义部分明确不保障器官获取的费用。此类约定属于《保险法》第十七条规定的减轻或免除保险人赔偿责任的免责条款，保险公司需要在投保过程中对该条款进行加黑加粗列示，尽到提示和明确说明义务，也叫示明义务。

实务中，法院倾向于认定在保险公司完成示明义务时，可以免除供体相关的费用。如吉林中院（2019）吉02民终2367号案例中，被保险人肝脏移植治疗中包含了25200元的灌注液（肝）费用，该灌注液系用于肝脏供体的摘取及存储，因此法院认定该笔费用不属于案涉医疗险的报销范畴，保险公司可予以扣除。

然而部分保险公司销售可回溯开展不完善，在司法程序中无法举证完成了对免责条款的示明。对此笔者的观点是，即使保险公司无法完成投保过程中对供体费用或器官获取费用免责条款的示明举证，供体费用也不应由保险公司承担。原因如前所述，供体费用并非由被保险人本人产生，而是由第三者即捐献医院、器官捐献者、OPO等组织或个人产生，后者不是案涉保单的保险标的，因此供体费用不属于保险责任，不应当由保险公司报销。

四、司法实践中对供体费用的性质认定

目前，由于供体费用引发的保险争议并不常见，但通过案例检索，我们发现了一个与本案类似的案例[8]。2021年某日，侯某驾车与张某发生碰撞，造成张某死亡，侯某负全责。张某去世后，家属将其器官捐献，OPO向家属支付15万元。侯某的车险公司认为，张某因器官捐献并未实际产生医疗费，主张扣除这15万元。

法院审理查明，OPO向张某家属支付15万元，家属用该笔钱支付了张某的医疗费，根据《人体捐献器官获取收费和财务管理办法（试行）》，该15万元的费用系器官捐献中支付给家属的各种成本费用，而非保险公司所称的医疗费，医疗支持费用不等同于医疗费，故本案山东省泰安市中院判决保险公司在报销张某的医疗费时不能扣除该15万元。

通过这个案例可以看出，保险理赔时应当将供体费用和患者本身的医疗费用进行区分，而不是笼统地认定患者在医院内缴纳的所有费用都属于商业医疗险可报销的医疗费。

五、总结

总结开头的案例，刘某支付了30万元的胰腺和肾源供体费用，性质上不属于医疗费，而是支付给OPO的供体获取费用，供体获取费用与医疗费不同，不能通过商业医疗险来报销。

如果希望通过保险来报销这类费用，他可以通过购买费用给付型保险如重疾险来转移该风险。保险行业统一规定的28种重疾中，第4种就是重大器官移植术，如果被保险人发生了相应器官功能衰竭，并已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术，就可以获得重疾险的理赔。重疾险不限定赔偿金的用途，被保险人可以用重疾险赔偿金支付供体费，用医疗险报销移植手术中产生的各项医疗费，险种的组合可以尽最大可能降低被保险人的费用支出压力。

●注释：

[1]中国人体健康科技促进会人体器官和组织捐献专业委员会.器官捐献：我国新时代下多学科共创的新生学科[J].器官移植,2020,11(05):614-621.

[2]国家卫健委官网器官移植机构名单，网址：
http://www.nhc.gov.cn/wjw/qgyzjg/202010/452dcb0bb3604f86b10de4d0d5a5a8ed.shtml.

[3]《GB/T36687-2018保险术语》对医疗保险的定义是，以保险合同约定的医疗行为发生为给付保险金条件，按约定对被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的健康保险。

[4]《健康保险管理办法》对医疗保险的定义是，按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。

[5]《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》对医疗保险的定义是，以保险合同约定的医疗行为发生为给付保险金条件，按约定对被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的健康保险。

[6]摘自原保监会2000年发布的《机动车辆保险条款及解释》，该解释于2005年2月24日被废止。

[7]《人体捐献器官获取与分配管理规定》第三条规定人体器官获取组织（以下简称OPO）是指依托符合条件的医疗机构，由外科医师、神经内外科医师、重症医学科医师及护士、人体器官捐献协调员等组成的从事公民逝世后人体器官获取、修复、维护、保存和转运的医学专门组织或机构。

[8]案号（2022）鲁09民终4456号。

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