NHS 信托机构因失误致女孩身亡公开致歉

一家英国国民医疗服务体系（NHS）所属的信托机构承认

由于医务人员未能发现一名活泼的三岁女孩患有败血症，其严重失误致使女孩不幸身亡。

扎迪·阿杰图莫比（Zadie Ajetunmobi）被送往埃塞克斯郡切姆斯福德的布鲁姆菲尔德医院，当时她出现了明显的致命感染迹象，包括高烧和心率过快。

然而，医生误将她诊断为扁桃体炎，超过七个小时未给她使用静脉注射抗生素，致使孩子心脏骤停死亡。

中南部埃塞克斯国民医疗服务体系基金会信托机构昨日承认，倘若医务人员遵循败血症治疗指南，小扎迪现今仍会在世。

在切姆斯福德验尸官法庭针对扎迪举行的死因调查中，代表该信托机构的律师告知扎迪悲痛欲绝的父亲西奥，对于 2022 年 11 月的一系列致命错误，他们‘深感抱歉’。

在向听证会宣读的一份承认书中，该信托机构披露，内部调查发现医务人员‘未能意识到扎迪病情的严重性’。

该机构承认治疗存在延误情况，当时的败血症治疗流程未得以执行。

“如果在分诊时就启动败血症治疗路径，扎迪一小时内就会接受静脉注射抗生素。

“如果一小时内就进行静脉注射抗生素以及其他支持性护理……扎迪就不会在当时心脏骤停，她本可以活下来，”信中说。

在其他关键失误中，信托机构表示，工作人员未能正确评估儿童预警工具（CWT）得分，而且在急症室没有“合适的高级临床医生”进行复查。

它承认结果“绝对是悲剧性的”，并补充道：“信托机构的相关人员对所发生的失误深感遗憾，并深表歉意。”

此次调查还听取了有力的证据，表明扎迪于 2022 年 11 月 10 日晚上 9 点 40 分抵达急症室后，超过三个小时都没有见到医生。

医疗记录显示，尽管扎迪的心率超过 180 次/分，体温高达 40 摄氏度，但工作人员一直没有发出警报。

专家证人詹姆斯·格雷博士是伯明翰儿童医院的微生物学家，他称扎迪极有可能患上了 A 组链球菌，她的生命体征本该触发败血症治疗流程。

“扎迪的临床状况已然恶化……但出于某些原因，我不好评论，她既没接受抗生素治疗，也没获得依据血液检测结果和分诊时所测生理指标我所期望的那种程度的支持。

“我原本以为扎迪会进入败血症治疗流程，而且会接受全套的败血症治疗方案，”他说道，这里面包含抗生素、静脉输液和密切监测。

检查她病历的专家补充道，尽管有迹象显示，但直到早上 5 点多抗生素才得以使用——仅仅两个小时后她就离世了。

凌晨 1 点在急诊室给扎迪做评估的初级医生大卫·桑武博士承认，他当时没怀疑是败血症，因为她看上去并非极度不舒服。

然而，他表示自己当时对国家败血症指南并不熟悉，并补充说：“在那个阶段，我从来没用过这个特定的工具。

他结束作证时向这家人致歉道：“这是我从医生涯中所涉及的最糟糕的病例，也是会一直萦绕在我心头的一个病例。”

早些时候，在问询中，扎迪的母亲瑞安农令人心碎的证词被听取，当时她带女儿去了医院，而她的丈夫则留在家里照顾他们的儿子。

在一份声明中，她描述了她的女儿，喉咙痛且高烧，在被转到儿科病房并注射抗生素后，病情突然恶化了。

“我发现她的呼吸开始变得沙哑，我就告诉了护士……而且她心跳特别快，”她补充道。

她说她被给了一个好像没啥用的喷雾器，一名护士递给她一支装了些扑热息痛的注射器。

“我想给她用，可她突然就绵软无力了……我就尖叫起来，”她说，随后一名护士拉响了警报，房间里挤满了医护人员。

“在这个时候，我的脑子一片模糊，我没法专注周围正在发生的事……我接下来记得的是被告知扎迪已经去世了，”这位悲痛万分的母亲说道。

她 42 岁的丈夫阿杰图恩莫比先生描述了在她去世前几小时通过视频电话跟这个平常活泼的幼儿交谈的情形。

“我们相互竖起了大拇指。我让她微笑，她微微一笑，但很快就没了，”他说。

说起女儿的早逝，这位老师补充道：“瑞安农和我都为扎迪的离去而悲痛欲绝。

“她使我们的家庭完整，她被珍视、被爱，带来了如此多的欢乐……言语难以表达我们这个家庭所感受到的深深失落感。”

这位父亲在他的声明中说，她“不必要地”去世这一事实加大了失去她所带来的影响，并补充说，如果遵循了正确的程序，她现在还会活着。

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