探“究”系列-从入门到精通之肌间沟臂丛阻滞

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臂丛神经阻滞经历了近140年的发展与演变，从依靠解剖、神经刺激器定位转变为超声引导为主，从非选择性神经阻滞发展至可以实施选择性或靶向神经阻滞[1]。1970年WINNIE等[2]首次描述了肌间沟臂丛神经阻滞 （The interscalene brachial plexus block ,ISB）技术后被广泛用于从锁骨远端到肩关节和肱骨近端的手术麻醉和镇痛。此次推文将详细讲述肌间沟臂丛神经阻滞。

臂丛解剖

臂丛主要由C 5-8 颈神经前支和T 1 神经的前支大部分构成，经前、中斜角肌间隙，行走于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝后分成三个主要神经干：上干（C 5-6 ） 、中干（C 7 ）、下干（C 8 ，T 1 ）。三干在锁骨后第一肋骨中外缘处各分成前后两股，六股神经在腋窝处组成三束（上干、中干的前股合成外侧束，下干的前股成为内侧束，三干的后股组成后束），各束在喙突平面分出神经支，外侧束分出肌皮神经和正中神经，后束分出腋神经和桡神经，内侧束分出尺神经和正中神经 [3-4] 。 在此前推文中，为 便于理解将其速记为： 5根3干6股3束5支 。 然而在颈神经根水平就有终末分支发出，为更好地了解不同水平实施肌间沟臂丛阻滞的效果及相关并发症，接下来详细了解这些根性发出的臂丛终末分支。

神经根位置，C 5 发出肩胛背神经，C 5,6,7 发出胸长神经。

神经干位置，上干（C 5,6 ）分出肩胛上神经、锁骨下神经。

神经束位置，外侧束发出胸外侧神经（C 5,6,7 ），后束发出肩胛下神经（C 5,6 ）、胸背神经（C 5,6,7 ），内侧束发出胸内侧神经（C 8 ,T 1 ）、臂内侧皮神经（T 1 ）、前臂内侧皮神经（C 8 ,T 1 ）。

最后发出终支即肌皮神经（C5,6,7），腋神经（C5,6），桡神经（C5,6,7，T1），正中神经（C5,6,7,8，T1），尺神经（C7,8，T1）。

肌间沟臂丛神经阻滞 (ISB)

肌间沟臂丛阻滞是在臂丛神经的根或干水平进行阻滞，在前斜角肌和中斜角肌之间潜在的间隙被称为肌间沟，这是这项技术的关键标志 [5]。 但有许多实验验证，肌间沟位置的臂丛神经变异性较大，最常见的异常为穿过前斜角肌的 C5、C6 神经根，而不是通过斜角肌肌间沟 [6]。

肌间沟水平神经阻滞，临床上较多为C 5,6,7 神经根水平进行阻滞。Franco等 [7] 对10具经防腐处理的尸体进行了20例臂丛解剖，结果发现C 5 经常是臂丛最小的根，而C 6 是臂丛最大的根之一，并且经常表现出宏观上的分裂迹象。这些解剖学特征为“红绿灯”标志与C 5 及C 6 两束(或多束)横切面图像对应提供了解剖学基础。这个 “红绿灯”标志通常有3个“灯”，但它们只由2根神经组成 。

在肌间沟臂丛神经阻滞的临床操作中不应仅仅依赖单纯斜角肌的解剖，也应注意相对应的颈椎横突前后结节进行神经根水平的辅助定位，如：

临床工作中可通过神经刺激仪来辅助判断对应的神经根，当刺激针靠近神经时会引起相对应的运动反应。当刺激到C 5,6 时会出现肘关节屈曲（肱二头肌运动反应）；当刺激到C 7 时会出现肘关节伸展（肱三头肌运动反应）；当刺激到C 8, T 1 时会出现前臂内旋、腕部抽和手指屈曲，如下图。

有试验证实在连续臂丛神经阻滞中，刺激三角肌/肱三头肌引起的收缩与更高的阻滞成功率相关 [8] ，文献指出 三角肌和/或肱三头肌收缩组的成功率为98.6%，相比之下，肱二头肌收缩组的成功率为92.5%。但同时也有文章报道三角肌收缩在确定 ISB 针头位置和预测运动阻滞成功方面与肱二头肌收缩一样有效,两者在预测阻滞成功率和起效时间方面没有统计学上的显著差异。因此，三角肌收缩可以作为肱二头肌收缩的有效替代指标 [9] 。 因此，临床上肌间沟臂丛神经阻滞在神经刺激仪的辅助下，三角肌的收缩被认为是给予局麻药的标志 。

超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞

患者仰卧位，头偏向阻滞对侧，将超声探头横向放置在颈部上方，靠近锁骨2-3cm处，采用平面内进针。

首先识别胸锁乳突肌深面的颈内动脉，然后将探头向外侧移动识别前/中斜角肌。 或者采用锁骨上窝回溯的方法，先将探头放置于锁骨上窝，通过锁骨下动脉识别出臂丛神经，之后水平向头端扫描追踪并识别臂丛神经至相应椎体水平。

需要注意的是肌间沟臂丛神经阻滞在神经根水平进行阻滞，虽能够做到更完善的效果，但是也有造成其他终末分支神经损伤或被阻滞的风险。其中风险最高的是膈神经，肌间沟臂丛神经阻滞中膈神经阻滞的发生率较高，甚至有报道称膈神经阻滞达100%，是ISB不可避免的副作用 [10] 。 有试验对50名100个臂丛神经进行了扫描，在传统的肌间沟点（平环状软骨的肌间沟），观察到C 5 腹支刚刚出现或已完全从横突中显现出来的情况下，有86/100例(86%)患者的扫描中识别出膈神经。膈神经距C 5 腹支的中位距离为1.6 (1.1-3.9)mm，膈神经距上干的中位数距离为17(12-20.5)mm，与传统肌间沟阻滞点相比，膈神经距上干的距离增加了10倍 [11]。

临床工作中常见的降低膈神经的方法有降低局麻药物容量、控制注射平面水平和控制注射方向、注射速度及注射压力等。Falcão等 [12] 试验发现0.5%布比卡因与肾上腺素 (1:200000) 联合用于超声引导下ISB的最低有效剂量为0.95ml。使用2.34- 4.29ml即可获得充分的术后镇痛，并降低膈肌阻滞的发生率。近期有报道上干阻滞（STB）应用于肩关节手术可降低膈神经阻滞的风险 [13-15] 。 与传统超声引导下的ISB一样，在肌间沟中用超声识别C 5 和C 6 神经根后向远端追踪直到它们连接形成上干的椎体水平，在肩胛上神经从上干分离前进行阻滞。值得注意的是，这种入路存在损伤颈横动脉的风险，颈横动脉可直接位于臂丛神经干的表面 [14] 。

ISB也有引起肩胛背神经、胸长神经损伤的风险。在传统超声引导下ISB阻滞位点水平肩胛背神经与胸长神经已发出，位于臂丛神经的外侧，因此由外向内平面内穿刺进针的路径中有损伤二者的风险，因此也有学者提出平面外穿刺入路进行ISB。Kim等 [16] 对70例肩部手术的患者行ISB并观察肩胛背神经(DSN)和胸长神经(LTN)损伤的风险。70例患者中，引出 DSN 44例(62.8%)，出现 LTN 15例(21.4%)。10例(14.3%)引出两条神经支配的肌肉抽动，21例(30.4%)均未引出。

DSN损伤可导致菱形肌和/或肩胛骨提肌无力，患者主诉肩部疼痛和不同程度的功能障碍。LTN损伤伴有不同程度的前锯肌麻痹，肩部抬高受损，特征性肩胛骨翼向内平移和下角向中线旋转。为了避免出现其他终末神经损伤，尽量采用超声复合神经刺激仪双重引导下进行神经阻滞，是另一种更安全的干预方法 。

肋锁间隙臂丛神经阻滞 （ Costoclavicular Brachial Plexus Block，CCB ） 是近期被提出的改良型上肢神经阻滞方法。肋锁间隙位于锁骨中点后方的肌间间隙，臂丛束聚集在腋窝动脉外侧 [17] 。 Aliste 等 [18] 比较ISB与CCB在44例患者行关节镜下肩关节手术中的作用，发现与 ISB 相比，CCB的术后镇痛效果相当，同时避免了膈肌麻痹的风险。Luo等 [19] 在最近的研究报道中，比较212名接受择期关节镜肩部手术的患者随机接受ISB或CCB治疗，发现超声引导的CCB可能与ISB效果相当且呼吸功能相关并发症较少。

ISB因较难阻滞到C 8 和T 1 组成的下干，导致其所支配区域阻滞不全。内侧束完全由下干延续，故内侧束发出的分支也无法阻滞，即胸内侧神经 （ C 8, T 1 ）、 臂内侧皮神经 （ T 1 ）、 前臂内侧皮神经 （ C 8, T 1 ）、 尺神经无法阻滞；后侧束部分由下干延续，故也有一定几率阻滞不全，即后侧束发出肩胛下神经 （ C 5,6 ）、 胸背神经 （ C 5,6,7 ）、 正中神经、桡神经可能出现阻滞不全。故应考虑手术部位及手术需求选择具体的臂丛神经阻滞入路。

总结

• 超声下肌间沟臂丛神经阻滞，大大减少阻滞药物容积以及并发症。

• 避免膈神经阻滞的方法有降低局麻药物容量、控制注射平面水平、注射方向、注射速度及注射压力。

• 超声联合刺激仪双重引导下ISB，可大大减少膈神经、肩胛背神经、胸长神经等神经阻滞或损伤。

• 除神经刺激仪引出肱二头肌和肱三头肌动作外，三角肌收缩可以作为有效的给药指征。

• ISB下“红绿灯”的超声解剖标志，可能只由C5 及C6 这2根神经组成。

• 除了选择传统的ISB，也可以根据手术要求选择STB或者CCB。

肌间沟臂丛神经阻滞应用广泛，是常用的上肢神经阻滞入路之一，常用于肩关节、锁骨、上臂近端手术的麻醉及镇痛，是麻醉医生在临床工作中必须掌握的麻醉技能。

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参考文献

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