希舒美，阿斯美……这些进口原研药，为何很多医院都没有了？

#医院越来越难开到进口原研药#（微博话题）

@经济观察报

一位父亲发文讲述了一则就医故事：他的孩子因支原体肺炎在浙江某医院就诊，在对症治疗的药物中，该医院只能给患儿使用一款国产阿奇霉素，而非进口的原研药。孩子打了两天点滴后仍高烧不退，直到转去另一家医院，换成注射进口原研药——辉瑞的希舒美后才退烧。

这位父亲问：为什么以前能用的进口药消失了？

这位患儿家长提了一个很重要的线索：像希舒美这样的进口原研药在医院确实不容易开到了。国家医保局的初衷是为了帮患者省钱。2021年，国家医保局指导国家药品联采办实施第五批全国药品带量集采，辉瑞的进口原研药因报价过高而落选。高价竞标者落选天经地义，但患者用药选择权也应该得到保障。目前的一个现实困境是，集采落选的药品难以进入医院，患者很难有选择。#

@钺人戈

几十块钱一盒的希舒美（辉瑞的阿奇霉素），很多医院都没有了，只有国产阿奇霉素。

以前在医院开希舒美，十几块钱一粒；现在医院开国产阿奇霉素，几块钱十粒。药效差很远，而且耽误病情（可以看下本帖评论区）。

所以，同事们的孩子得了支原体肺炎，我都让他们看看医生开的阿奇霉素是不是希舒美，如果不是，那就赶紧去外面买。
普通患者，接触的原研药很少，更加不清楚疗效的差距和耽误病情的后果。
其实有用的何止希舒美。还有退烧止痛消炎的西乐葆、化痰的沐舒坦（抒坦清）、治疗血栓的拜瑞坦以及止咳最好用的阿斯美……这些药都从很多医院消失了。
阿斯美就是复方甲氧那明胶囊，原是日产，现为中日合资。2017年，我因肺部重症感染，除了一系列的注射药，阿斯美和切诺是日常口服药。
我也是因此知道了阿斯美。并在此后介绍给很多久咳不停的同事吃，效果很好，尤其是2022年底开放后。
不记得什么时候起，阿斯美就从医院消失了，切诺也消失了，我只能在外面药店购买。（医院开的复方甲氧那明是国产的，没啥效果）
我还找渠道买过伏立康唑。辉瑞的伏立康唑有药片和注射液，一天只需要吃两粒药片，800多块钱（全自费）。国产的伏立康唑不仅不便宜（一天要吃十粒才达到两粒辉瑞的效果，500块），而且副作用大得出奇，用了一阵子，护士小姐姐说：“你住院还画烟熏妆啊？”我：“这明显是药物中毒啊。”一查，果然肝功能异常，果断换回进口原研药。
还在外面买过默沙东的泊沙康唑、葛兰素史克的艾曲波帕，非常贵，但是效果非常好。

友人说，在生命倒计时的情况下，能买到合适的救命药，是天大的幸运。#

@天涯霜雪寒

我看到了网络上关于进口原研药为什么消失的微博，作为医药研发工作者，我觉得有必要说几句话，以正视听。
进口原研药消失的主要原因就是因为进口原研药贵，国家医保局集采目的，就是要保证低收入人群能够用得起，这个必须要肯定国家集采政策的初衷。这样一来，就得压缩集采用药的价格，原研药的价格压不下去，那么自然就进不了集采，就在许多医院消失了。另外经过三年口罩以后，众所周知的原因，各地的医保统筹告急，那么为了保证医保用药，也必须要压缩医保用药的费用。这就是为什么许多进口原研药进不了集采的原因。
进口原研药为什么贵？贵的原因自然就是因为它是花费了高昂的研发费用、并历经了多年的临床实验、动物实验，才能够为大众所使用。因为周期长、花费高，原研药就是很贵，这也是市场决定的。
中国的国产仿制药和进口原研药有什么不同？主要是原料和制剂处方、工艺均有不同，可以仿制合成工艺路线、优化精制方法，但是药物原料药和化工品相比，有它特殊的地方，比如光学纯度、粒径、晶型、基因毒性等等，不是你光化学结构一致，就完事大吉了。另外原研制剂的处方和工艺都是不公开的，仿制只能是慢慢摸索，尽量靠近原研的最终产品的质量标准，比如溶出曲线要尽量一致，生物等效性要尽量一致。
从2017年开始，中国搞了国产仿制药与原研药的一致性评价，也让国产药必须要做生物等效性、溶出曲线甚至是临床，来证明自己与原研药的一致性，花费也是巨大的。目前大多数常用药都有一些厂家的产品通过一致性评价。这说明国产仿制药在生物等效性、临床疗效上接近原研药。但是仍有临床医生表示，有些国产抗生素产生了交叉耐药性，而导致了疗效并不理想。
去年中国药品出口794亿（以原料药为主），进口3031亿，可能是中国各种工业产品中，贸易逆差最大的产品了。说明中国进口的药品不少了。
在前几年关于《我不是药王》的争论中，争议最大的就是抗癌药的价格，为什么印度仿制药就便宜，中国仿制药就贵。作为业内人士，我得告诉大家，印度是世界上唯一不受药品知识产权保护条款限制的国家，在原研药出来以后，就可以随便仿制，而中国不行，必须要等专利到期以后，才能开始仿制，这也导致了印度仿制药远远比其他国家便宜。
显然中国患者相当一部分愿意花高价用原研药，而另一部分患者则连国内仿制药都用不起，只能说中国贫富悬殊真的很大。药品集采就是为了保证穷人能吃得上药，但是一些富人和中产不满意了。未来如何达到二者平衡，是需要进一步考量的。有钱人可以通过阿里大药房等各种渠道购买进口原研药，一些私营医院应该也可以。用不起高昂抗癌药的，那么只能尽量等着各种国内仿制药价格下来，然后进入集采后用药。
作为医药工业者，深深地为中国药品尚处于落后状况而惭愧，也深知我们这一代人的努力还不够，需要下一代人继续努力，可能才能在未来赶上世界先进水平。但我绝对不会掩盖我们目前研发水平落后的现状，也深知学无止境，需要更加努力，才能取得一点点的进步。#

@庄时利和

很多人问的仿制药和原研药的问题，这一条会比较长一些。
这个问题十分复杂，我尽可能给大家准确客观的建议，因为我自己和家人也会用到这些知识。
1.在说复杂的药物之前，我用食物给大家举两个例子。
我老婆今年经常做面包，之前用的那个面粉不太行，但自从用了日清山茶花面粉之后，大部分时候做的吐司都很好吃，不过也偶有翻车的时候，有时候是没发起来，有时候是发过了，这跟发面的程度、温度和酵母等都有关系。我自己经常做饭，但是极少做烘焙，因为在我看来烘焙过于玄学，需要考虑的因素太多了，容易导致出品不够稳定。
而现代制药比烘焙复杂一百倍不止，生产环节需要考虑的细节太多了。
再举个例子。广州最好吃的白切鸡，我认为是玉堂春暖的葵花鸡，唯一缺点就是贵。
食材搭配其实都是公开的，没啥秘密，但是关键是厨艺。就像一个大厨把菜谱都给你讲得明明白白，你也做不出那个味道；甚至大厨帮你打荷，食材都跟你备得一模一样，你仍然做不出那个味道。
但不是完全模仿不来，广州也有几家白切鸡非常接近、甚至有认为超越玉堂春暖的餐厅，比如XXXX（以你的意见为准），只要用心钻研，用好食材，做出媲美顶级餐厅的也不是不可能。
但是你要说广州个个饭馆做的白切鸡都是玉堂春暖水平，那也不现实。你要是只吃葵花鸡，那说明你家确实有经济实力；但广州大部分饭馆的白切鸡也都基本过得去。
原研药和高品质仿制药的差别，大致类似于此。
2. 所以原研药贵有贵的理由，仿制药也有很广阔的市场和需求，不能一杆子打死。但是跟吐司或者白切鸡不一样，你吃饭遇到难吃的顶多骂两句，药物品质不过关可是要出人命的，所以药品审核和监管还是要非常严格的。有些医生和患者有很强的原研药情结，这完全可以理解。
处方药以医生建议为准，如果是非处方药的话，条件允许的情况下优先选择原研药；如果买不到原研药或者原研药的价格太贵了，建议选择大的中外合资品牌的知名药品，或者通过仿制药一致性评价的药品。参考那个蓝标，在药盒的正面可以看到（图1）。

以对乙酰氨基酚为例，中国有几百家企业生产的将近一千种对乙酰氨基酚，只有二十几种通过了一致性评价。我个人的观点是，一致性评价应该是底线，时至今日，如果一种常见的非处方药还没有通过一致性评价，你完全可以考虑选择其他的。
比如我家药箱里两种成人用的对乙酰氨基酚，一种是GSK的Panadol（必理痛），另外一种是强生的泰诺林（对乙酰氨基酚缓释片）（图2）。我自己有偏头痛，所以包里常常会备上一盒必理痛。

3. 说回药品一致性评价，以下内容可能会稍微专业些。
这个评价指标有很多，包括生物等效性、杂质分析和稳定性等，其中最重要的就是生物等效性（Bioequivalence, BE）研究。生物等效性其实就是几个最重要的药代动力学指标：血药峰浓度（Cmax）、达峰浓度时间（Tmax）、曲线下面积（AUC）消除半衰期（T1/2）和吸收滞后时间（tlag）等。
简单来说，需要检测药品进入人体之后峰值浓度有多少、到达这个峰值浓度的时间、在人体内的总体吸收量以及代谢时间等。通常来会选择原研药作为参考药物，截至今年6月中国药监局已经发布了81批参比制剂目录（图3），例如：
-（降压药）琥珀酸美托洛尔片参比制剂：倍他乐克（阿斯利康）
-（降血脂药）瑞舒伐他汀钙片参比制剂：可定（阿斯利康）
-（降压药）苯磺酸氨氯地平片参比制剂：络活喜（辉瑞）
-（解热镇痛药）对乙酰氨基酚片参比制剂：Panadol（GSK）
-（抗生素）阿奇霉素片参比制剂：希舒美（辉瑞）
-（抗病毒药）磷酸奥司他韦片参比制剂：达菲（罗氏）
-（抗组胺药）氯雷他定片参比制剂：开瑞坦（拜耳）

生物等效性试验的标准是，仿制药的生物利用度（主要是Cmax和AUC）在参比制剂的80%~125%之间即可认为等效。
仿制药的一致性评价，极大的提高了药品的安全性和有效性，也显著降低了药品的价格。
4. 但是有一个问题来了，生物等效性，是否等于临床等效性？
在这里，说一个美国的研究。
虽然很多原研药是美国研发的，但其实美国本身也是仿制药使用大国，最主要的原因就是价格。原研药对于许多中国人来说挺贵的，对于许多美国人来说其实也挺贵的，所以美国的处方药中有89%都是仿制药。
在2022年，美国佛罗里达大学药学院就做了一个研究，这项研究用的也是许多中国心血管病患者熟知的一个药：琥珀酸美托洛尔片缓释片，商品名叫倍他乐克。
做这个研究的原因是，有报道称在原研药和仿制药之间切换时效果不一致（来自于保险理赔数据），所以FDA资助了一些研究，评估原研药和仿制药的效果差异，佛州大学的这个就是其中一项。
这项研究选用了三种美托洛尔缓释片（下面简称美托洛尔），一种是阿斯利康产的原研药（品牌药），另外两种仿制药分别是FDA批准的印度 Dr. Reddy's Laboratories公司产的（简称仿制药1）和新泽西州 Actavis Pharma公司产的（简称仿制药2），招募了68名患有原发性高血压的成年患者，平均年龄53岁。
感兴趣的朋友可以去看下原文，这里直说结果。研究结果表明：
-FDA批准的两种仿制药和原研药相比，患者临床指标（血压、心率）和药代动力学指标（AUC、Cmax）相似，但是观察到Tmax存在差异（图4）。

-重复服药后，根据心率变异性（HRV）的低频/高频比评估，原研药更能在整个给药间隔保持自主神经平衡。仿制药1在给药间隔末期的血药浓度较低（每日清晨时段，一些心血管疾病的高危时段），可能会增加心脏缺血等事件的风险。
所以如果只看生物等效性指标的话，这两种仿制药都是完全合格的，并且它们在临床等效性方面对于血压、心率的控制和原研药类似；但是仿制药在体内的达峰和衰减速度和原研药存在一定差异，而这种细微的差异可能会提高一些心血管事件的风险。
从这个研究可以看出，生物等效性并不能完全等于临床等效性，一些FDA批准的仿制药在许多指标上已经接近原研药，并且价格便宜得多，但是在药代动力学的细节上可能仍然稍有差异。
但现实世界中的困难之处在于，临床等效性研究所需要花费的成本和时间都远高于生物等效性研究，仅上面这一项研究，招募花了3年时间，研究经费170万美元。现在还有一些真实世界研究，对比原研药和仿制药的差异，这些研究的结果也十分重要，但是真实世界研究和随机对照临床试验仍有不同，如何排除真实世界研究中的混杂因素也是一个难点。
5. 所以成分相同≠生物等效性，生物等效性≠临床等效性。反复强调一点，对于大多数仿制药而言，通过一致性评价应当是最低要求。
原研药贵有贵的理由，高昂的研发成本、更稳定的生产工艺，更全面的临床证据支持；而仿制药也有很广阔的市场和需求，对于大多数普通民众而言，仿制药显著降低了用药门槛，可能仅需1/10的价格就能获得接近的效果。
当然，有一些种类的原研药和仿制药在面对特定疾病时可能都是无效的，比如没有明确诊断的错误用药（比如用抗流感病毒药物治疗新冠），或者像早上那条微博提到的，无论是原研的（希舒美）还是国产的阿奇霉素，在治疗目前的支原体肺炎是可能效果都不好，因为抗生素耐药性问题。
所以相比于药物，诊断才是第一要务，没有明确诊断，再好的药物都是白搭。有些人总是想方设法拿到最好的、最贵的进口药，但实际上这个药可能根本就不适合患者。
最后，每个人的需求总是不同的，有些人可以不惜一切代价要给自己家人最好的药物，他们总有办法拿到这些药物；而有些人连长期用便宜的药都承担不起（甚至有些药都称不上仿制药），比如《我不是药神》里面的那些慢性病患者。
每个人最终都是站在自己和家人的立场做出决策，没有对错。我个人的建议是，经济条件允许的话推荐选原研，经济条件一般的，仿制药尽量选择有蓝标的。#