会场直击丨2024年《ADA糖尿病诊疗标准》！7大要点不容错过！

*仅供医学专业人士阅读参考

ADA七大关键要点精炼汇总，引领糖尿病治疗方向。

由中华医学会、中华医学会内分泌学分会主办的“中华医学会第二十一次全国内分泌学学术会议”于2024年8月7日在苏州国际会议中心盛大开幕。会上，深圳大学附属华南医院李艳波教授以“《2024年ADA糖尿病诊疗标准》更新点解读”为题发表主题演讲。

美国糖尿病协会（ADA）发布的2024版糖尿病诊疗指南（以下简称指南）共包括17个章节（图一）。

图一 ADA诊疗标准章节概览（图源来自讲者PPT 下同）

李艳波教授在会上重点剖析了指南七个章节的要点，归纳为三个部分：糖尿病管理（章节02，06，09），肥胖管理（章节08），并发症/合并症管理（章节04，10，11），并重点解析了更新部分对糖尿病管理的指导意义。

糖尿病管理

要点一：糖尿病的诊断和分类

糖尿病的分型诊断对个体化治疗至关重要，然而在临床实践中无法明确将某些个体分类为1型或2型糖尿病，误诊发生在40%的新诊断1型糖尿病成人患者中[如，成人一型糖尿病（T1DM）被误诊为2型糖尿病（T2DM），或青少年起病的成人型糖尿病（MODY）被误诊为T1DM][1]。

指南更新指出糖尿病诊断可根据糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（≥48mmol/mol）或血浆葡萄糖标准。血浆葡萄糖标准包括空腹血糖（FPG）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）期间测得餐后两小时血糖（2h PPG）或伴随典型高血糖症状/高糖危象时的随机血糖。在不存在明确的高血糖症(如高血糖危象)的情况下，诊断需要确证性检测（证据等级：A）[2]。同时对高血糖患者进行适当的诊断分型，以帮助个体化管理（证据等级：E）[2]。

要点二：血糖评估和控制目标

血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，目前主要应用HbA1c、持续血糖监测（CGM）：评价血糖情况。指南更新指出每年至少两次通过HbA1c和/或适当的CGM指标评估血糖控制状态。对于未达到治疗目标、频繁或严重低血糖或高血糖、健康状况改变或处于生长发育阶段的青少年，应更频繁地进行血糖评估（每3个月一次）（证据等级：E）[2]。对于近期改变治疗方案和/或未达血糖目标的患者，至少每季度评估一次血糖状态（证据等级：E）[2]。指南推荐血糖控制目标见图二。

图二 血糖控制目标

要点三：糖尿病的药物治疗

新指南提出大多数成人T1DM患者应接受每日多次注射餐时胰岛素和基础胰岛素或持续皮下注射胰岛素治疗（证据等级：A）[2]。在胰岛素类似物和注射用人胰岛素之间，优选前者，以降低低血糖发生风险（证据等级：A）[2]。成人T2DM患者在治疗开始时可以考虑早期联合治疗，以缩短达到个体化治疗目标的时间（证据等级：A）[2]。

另外，指南指出对于合并或伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）和/或慢性肾脏病（CKD）高风险的T2DM成人患者治疗计划应包括可降低心血管和肾脏疾病风险的药物[胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）及钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）]，用于血糖管理和全面降低心血管风险，这一决策应独立于HbA1c[3]，并考虑个体特异性因素（证据等级：A）[2]。对于伴有晚期CKD的T2DM成人患者，考虑到低血糖风险较低且心血管事件减少，首选GLP-1RA（证据等级:B）[2]。

肥胖管理

要点一：为预防和治疗2型糖尿病而进行的肥胖和体重管理

指南提出T2DM伴有超重/肥胖的患者首选减重效果更优的药物，如GLP-1RA（司美格鲁肽2.4mg）或葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1双受体激动剂（Tirzepatide），尤其考虑到这些药物具有独立于体重的额外获益，如血糖和心脏代谢方面（证据等级：A）[2]。研究表明减重可延缓/逆转糖尿病前期向2型糖尿病进展[4-5]。超重/肥胖的T2DM患者体重下降3%-7%可以改善高血糖、高血压、血脂异常、延缓糖尿病进展、减少疾病特异性药物需求（证据等级：A）[2-6]；体重下降10%以上可以改善心血管结局，非酒精性脂肪肝病，生活质量，睡眠呼吸暂停以及脂肪组织炎症（证据等级：B）[3-7]。

并发症/合并症管理

要点一：心血管疾病和肾脏疾病及其风险管理

由于糖尿病可累及多系统损害，此次更新继续以保护心肾为主，采用综合干预方法来降低糖尿病相关并发症风险。在心血管保护上建议选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂等药物，在用药7-14天内监测血清肌酸/估算肾小球滤过率及血钾。新指南从生活方式、药物治疗以及基于风险的联合治疗对糖尿病合并CKD患者的治疗提出了建议（图三）[8]。

图三 糖尿病合并CKD患者药物治疗共识推荐

要点二：骨骼健康及其风险管理

此外，新版指南中还新增了“骨骼健康”章节。骨折风险增加是糖尿病严重并发症之一，相比于无糖尿病人群，糖尿病患者骨折风险增加34%，T1DM和T2DM呈年龄特异性骨折风险增加；T1DM患者髋部骨折风险增加4.35倍。T2DM患者髋部骨折风险增加1.79倍；研究显示糖尿病病程在10年以上的T2DM患者会面临更高的骨折风险[9-11]。

因此新版指南推荐应根据危险因素和合并症对老年糖尿病患者进行骨折风险评估（证据等级：A）[2]。对于患有糖尿病的高危老年人（年龄>65岁）和合并多种危险因素的年轻糖尿病患者，推荐每2-3年使用双能X射线吸收法（DXA）监测骨密度（证据等级：A）[2]。对于骨密度低（T值≤-2.0）或有脆性骨折史的糖尿病患者，应考虑使用骨吸收抑制剂和骨形成促进剂（证据等级：B）[2]。临床医生在选择降糖药物时应考优先使用经证实对骨骼安全的降糖药物，特别是对于骨折风险较高的患者（证据等级：A）[2]。图四总结了部分降糖药物对骨骼健康的影响。

图四 降糖药物对骨骼健康的影响

小结

李艳波教授总结了指南的核心内容，展望了糖尿病这一终身挑战性疾病的管理前景。ADA指南更新仍继续倾向于对糖尿病患者心脑血管、肾脏等系统的保护及危险因素的评估，为我国糖尿病综合管理提供了宝贵的借鉴与启示，同时也为我国临床医生定制个性化糖尿病治疗方案提供了坚实的理论基础与科学依据。

随着新药物的不断问世，研究的不断加深，未来糖尿病的诊治更多倾向于临床预防，而不是患病后的预后改善。这一过程不仅体现了医疗技术的精进，更是对“以患者为中心”医疗理念的深刻践行。通过实施更为精细化的管理模式，我国糖尿病的全程管理水平正逐步提升，为更多患者带来健康福音。

参考文献：

[1].Diabetologia, 2021;64(12):2609-2652.

[2].Diabetes Care, 2024:47(Suppl 1):S20-S42.
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[5].Lancet Diabetes Endocrinol, 2014;2(12):963-968.
[6].Lancet , 2021:397:971-984.
[7].N Engl J Med, 2016:375:311-322.
[8].Diabetes Care, 2022:45:3075-309.
[9].Diabetes Metab Syndr Obes. 2024:17:2943-2953.
[10].JAMA Netw Open. 2024:7(8):e2425106.
[11].J Clinc Endocnnol Metab, 2016:11:4489 4499.

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