为啥中国的癌症生存率更低？不只是医疗差距！

文 | 菠萝

经常有人会问我：为什么同样的癌症，中国和西方发达国家生存率有显著差异呢？比如常见的乳腺癌，美国5年生存率超过90%，中国大概80%。皮肤癌里常见的黑色素瘤，美国总体5年生存率超过90%，但中国只有60%左右。

是整体医疗水平差异么？肯定有关系。虽然中国一线三甲和国外差异不大，但三四线城市还有很大提升空间。除此之外，由于体检意识不足，中国晚期癌症比例很高，也拉低了生存率。

今天想聊另一个很多人不知道的重要原因，就是看起来一样的癌症，在中国和美国主要亚型其实并不一样，本质上可以说属于不同肿瘤。所以，治疗方案和效果也不一样！

首先说肺癌。

肺癌是全球最常见的癌症之一，在中国和美国都是头号的癌症杀手。但是，尽管两国的肺癌发病率都很高，具体的亚型却有明显差异。在中国，腺癌更为常见，尤其是大量女性和不吸烟人群中。腺癌和环境因素关系很密切，比如空气污染、二手烟和厨房油烟。而在美国，最常见的是鳞状细胞癌和小细胞肺癌，这两种类型都与长期吸烟有很大关系。

这种亚型差异直接影响治疗方案和预后。中国腺癌里很多携带EGFR或ALK基因突变，对相应的靶向药物（EGFR靶向药、ALK靶向药）反应较好。而对于鳞状细胞癌和小细胞肺癌，突变基因不同，很少有对应的靶向药，所以化疗、免疫药和放疗则是主要的治疗手段。不同的亚型决定了不同的治疗策略，这也是为什么同样是肺癌患者，接受的治疗可能截然不同。

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然后是乳腺癌。

乳腺癌是全球女性中最常见的癌症之一。它有三种主要亚型：激素受体阳性、HER2阳性和三阴性。在各个国家，激素受体阳性乳腺癌都是最常见的，这种类型的癌症通常对内分泌治疗（如他莫昔芬）反应良好，预后相对较好。

和欧美相比，中国的乳腺癌有两大特点，一方面是患者更年轻，欧美多数患者都是绝经后生病，高峰在60岁左右，而中国高峰还不到50岁。还有就是三阴性乳腺癌的比例相对较高。三阴性乳腺癌对最常用的内分泌治疗及HER2靶向药不敏感，治疗难度更大，更依赖于化疗，或最新的免疫疗法/靶向药物。

下一个是肝癌。

中国是肝癌第一大国，患者占了全球40%以上，虽然美国也有不少肝癌，但发病原因却和我们有很大不同。在中国，肝癌主要由乙肝病毒（HBV）引起，多数患者都是慢性乙肝病毒携带者。这种病毒在中国的感染率较高，特别是在农村地区，很多患者年轻时就已经感染了乙肝病毒，随着时间推移，肝脏逐渐受损，出现肝硬化，最终发展成肝癌。

而在美国，丙肝病毒（HCV）、酒精滥用和肥胖代谢病是导致肝癌的主要原因之一。尽管乙肝病毒带来的肝癌也有，但丙肝的影响更为突出。美国肥胖问题极为突出，非酒精性脂肪性肝炎（NASH），一种与肥胖和糖尿病相关的肝病，逐渐成为美国肝癌的一个重要因素。

由于病因不同，肝癌的预防和治疗策略也有所不同。在中国，乙肝疫苗接种和抗病毒治疗是预防肝癌的重要手段，而美国则更注重丙肝的筛查和治疗，以及控制饮酒和管理肥胖。

再说说胃癌。

和肝癌一样，胃癌也是在中国的发病率远高于美国，尤其是在老年人群中更为常见。幽门螺杆菌感染和饮食习惯是主要的影响因素。比如，腌制食品、高盐饮食和长期摄入烟熏食物都是胃癌的高危因素。这些习惯在中国较为普遍。除了调整饮食，幽门螺杆菌的根治对预防胃癌也非常有效，尤其对有胃癌家族史的人。美国的胃癌发病率相对较低，但近年来，贲门癌（胃和食管交界处的癌症）有所上升，目前认为与肥胖、胃酸反流等有关。

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还有食管癌。

食管癌是另一个存在显著差异的癌症类型。中国食管癌比美国多得多。事实上，我们占了全世界一半！

而且两个国家食管癌亚型也不一样。在中国主要是鳞癌，尤其在北方，比如河南河北的“食管癌高发带”更为普遍。这种亚型与吸烟、喝酒以及食用过烫食物和腌制食品密切相关。而在美国，食管癌主要是腺癌，这与肥胖、胃酸反流和巴雷特食管病变有关。腺癌往往出现在食管的下端，并且更容易扩散到邻近的器官。

不同的亚型也决定了不同的治疗策略。由于鳞癌对放疗相对敏感，所以在中国放疗是重要治疗手段，相对而言，腺癌治疗则更依赖于手术和靶向治疗。

最后聊聊黑色素瘤。

和前面几种癌症不同，黑色素瘤是美国显著比中国多，尤其是在白人群体中，是所有皮肤癌中导致死亡的主要类型。前面提到了，美国黑色素瘤生存率比中国高很多，为什么这样呢？

最重要原因就是两个国家的黑色素瘤基本不是一种病。美国最常见的是皮肤黑色素瘤，和紫外线照射密切相关，主要发生在皮肤暴露在阳光下的部位，如背部、腿部等。而在中国，我们不喜欢晒太阳，注重防晒，所以皮肤黑色素瘤不多。我们的黑色素瘤多是肢端黑色素瘤和黏膜黑色素瘤，主要在手掌、足底、口腔、鼻腔等部位。

美国的黑色素瘤主要在浅表，加上筛查意识更强，所以通常能够在早期发现，而中国患者的肢端和黏膜黑色素瘤往往不容易被早期发现，通常在确诊时已处于较晚期，已经侵入到深层组织或已转移，导致预后更差。另外，皮肤黑色素瘤对免疫疗法PD-1抑制剂响应不错，还有BRAF靶向药等可以用，而中国常见黑色素瘤从基因突变到免疫逃逸机制都有所不同，还在靠我们自己探索更好的联合治疗方式。

总之，中美之间癌症亚型差异，不仅展现了两国在生活方式、环境因素、遗传背景等方面的独特之处，还直接决定了癌症和治疗策略和生存预后。

对于患者来说，不仅要了解癌症类型，还得对自己的具体亚型有更多理解，这样才能更好判断风险，更好地配合医生选择最合适的治疗方案，实现最好的生存率和生活质量。

致敬生命！

参考文献：

1. Breast cancer in China.” The Lancet Oncology, 15(7), e279-e289.

2. Cancer statistics in China, 2015.” CA: A Cancer Journal for Clinicians, 66(2), 115-132.

3. “Cancer statistics, 2020.” CA: A Cancer Journal for Clinicians, 70(1), 7-30.

4. “Hepatocellular carcinoma.” New England Journal of Medicine, 365(12), 1118-1127.

5. “Melanoma burden and mortality: a cross-country comparison between China and the United States.” Journal of Investigative Dermatology, 139(7), 1508-1511.