ESC 2024丨新指南引领新策略——2024 ESC慢性冠脉综合征管理指南亮点解读

2024年8月30日欧洲心脏病学会（ESC）年会公布了慢性冠脉综合征（CCS）管理的最新指南，并同时在European Heart Journal上发表全文[1]。新指南对CCS进行了全面重新定义，并基于一系列最新研究成果，提出诸多新的建议与更新内容，涵盖从检查、诊断到治疗多个方面。我们有幸邀请到复旦大学附属中山医院钱菊英教授深入剖析CCS管理新指南更新的核心要点，分享关键信息，并就CCS血脂管理目标以及管理策略的更新内容进行了重点阐述，从中不难看出，当前，前蛋白转化酶枯草溶菌素kexin 9 型（PCSK9）抑制剂仍是CCS联合降脂治疗达标的重要策略。钱菊英教授教授指出，2024 ESC CCS管理指南的颁布不仅为临床医生提供了最新科学建议，还标志着CCS管理理念一次飞跃。期望未来能将CCS最新指南中的前沿认知、理念以及诊断与治疗建议融入临床实践，达到显著降低心血管事件的风险，并最终实现提升患者生活质量的目标。

新指南全新精细化定义CCS，并拓宽了临床对其认知与管理

CCS首次见于2019年ESC发布的关于CCS的诊断与管理指南中，以描述冠状动脉疾病（CAD）在稳定期的临床表现，尤其是在急性冠状动脉综合征（ACS）前后。CAD定义为心外膜动脉中，无论是阻塞性还是非阻塞性动脉粥样硬化斑块积聚的病理过程。基于更深入的病理生理学理解，2024年新指南对CCS给出了更全面的定义：“CCS是指由冠状动脉和/或微循环的慢性病变引起的结构和功能异常导致的各种临床表现或症状。这些异常可能引起短暂的、可逆的心肌需求与供血不平衡，导致低灌注（缺血）。通常（但不总是）是由于运动、情绪或其他压力引起的，表现为心绞痛、胸部不适或呼吸困难，有时也可能无任何症状。尽管慢性冠状动脉疾病在很长一段时间内可能保持稳定，但常呈渐进性，并随时可能因ACS的发展而恶化。”

CCS病理生理过程较复杂，临床表现多样化，对诊疗提出更高要求

从CCS概念的变更中，不难看出学术界对CCS的理解正从简单模型转向更为复发和动态模型。早先观念认为固定的，局部的、限制血流的冠状动脉主干或中等大小的冠状动脉的粥样硬化性狭窄是诱导心肌缺血和缺血性胸痛（心绞痛）的必要条件。而现在认为CCS发生病理生理过程较为复杂（图1），冠状动脉主干和微血管的异常均可诱发心肌缺血，甚至是非阻塞性冠状动脉心绞痛（ANOCA）与非阻塞性冠状动脉缺血（INOCA）患者中微血管功能/结构异常亦可导致心绞痛或缺血。此外，全身或冠状动脉外疾病也会对CCS发生产生显著影响。

图1. CCS复杂的病理生理机制

在临床实践中， CCS患者常见情形包括：1.伴有心外膜冠状动脉阻塞性病变，有反复发作的压力诱发的心绞痛或缺血症状的患者。2.在无心外膜冠状动脉阻塞性病变（ANOCA/INOCA）的情况下，由于心外膜血管舒张异常或微血管功能/结构改变引起心绞痛或缺血的患者。3.心肌梗死后或冠脉血运重建术后非急性期患者。4.患有缺血性或心脏代谢源性非急性期心力衰竭患者。5.无症状但在影像学检查中发现外膜冠状动脉病变的患者（图2）。患者病程多变，可能在CCS和ACS之间转换。并且CCS临床表现多样，不总能直接反应引起心肌缺血的原因。例如，微血管功能异常性心绞痛（MVA）的症状可能与血管痉挛性或阻塞性大中型动脉心绞痛相重叠。因此，CCS诊断与治疗常面临较大挑战。

图2. CCS常见临床表现

新风险评估模型与新的诊疗方法获得指南推荐，以期改善CCS患者管理

在疑似CCS患者初步诊断管理中，指南建议使用新的风险评估模型来评估阻塞性动脉粥样硬化性CAD发生的可能性。并使用额外数据来调整模型的预估结果。同时，结合疑似CCS患者具体情况，推荐采用无创性检查如计算机断层扫描血管造影（CCTA）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）或正电子发射断层扫描（PET）等或有创性检查如冠脉造影协助临床诊断。

在治疗方面，包括抗血栓、抗炎、他汀与PCSK9抑制剂等新型降脂药物等的应用，显著提高了患者生存率。而对于是否需要采用血运重建，指南推荐在高风险阻塞性CAD患者中，可综合考量，并结合患者偏好再做决定。

新指南强调CCS患者属超高危风险人群，并推荐更严格的双血脂靶标

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与载脂蛋白B（ApoB）等脂蛋白是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生发展的关键。众多循证证据证实确诊ASCVD患者中，降低LDL-C水平与主要不良心血管事件（MACE）复发风险的降低密切相关，参考2019年ESC血脂管理指南[2]，2024年新指南指出CCS患者超高危ASCVD风险人群。因此，其LDL-C靶目标应为<1.4 mmol/L，且较基线降低幅度>50%（表1）。对于在接受最大耐受剂量他汀类药物治疗2年内出现第二次血管事件的患者，可考虑更低LDL-C目标值<1.0 mmol/L (40 mg/dL)。

表1. 新指南对CCS患者LDL-C靶目标值推荐

尽管指南建议所有CCS患者使用最高耐受剂量的高强度他汀类药物以达到LDL-C目标，然而临床实践中大多数CCS患者单一他汀治疗难以达到指南推荐的LDL-C靶目标值[3]。对于接受最大耐受剂量他汀联合依折麦布难以达标的CCS患者，指南推荐给予依洛尤单抗PCSK9单克隆抗体治疗（I,A），以进一步降低LDL-C水平，减少心血管事件发生（表2）。

表2. 新指南对PCSK9抑制剂降脂治疗推荐

依洛尤单抗显著降低LDL-C水平，逆转/稳定斑块，显著降低临床事件，是CCS患者联合降脂达标的重要助推器

依洛尤单抗作为首个PCSK9抑制剂，因其新型作用机制，卓越降脂疗效，并显著降低心血管事件风险，而获得国内外多项权威指南与临床实践广泛认可。依洛尤单抗里程碑式研究FOURIER研究证实，在稳定型ASCVD患者（入组时，81%患者有ACS病史，13%患有PAD）中，依洛尤单治疗在他汀类药物治疗基础上进一步降低LDL-C水平达59%。绝对降低1.45 mmol/L（56 mg/dL），67%患者LDL-C达到1.0 mmol/L。主要终点降低15%，关键次要终点降低20%[4]。FOURIER-OLE研究证实应用依洛尤单抗最长达8.4年仍能持续强效降低LDL-C，且安全性良好[5]。此外，多中心GLAGOV研究[6]与前瞻性YELLOW-Ⅲ研究[7]均证实，依洛尤单抗能有效地稳定/逆转稳定型CAD患者斑块（图3）。从降低LDL-C、稳定/逆转斑块到显著降低临床心血管事件风险，依洛尤单抗拥有完整的证据链，是临床CCS联合降脂达标的关键策略。

图3. 依洛尤单可有效稳定/逆转稳定型CAD患者斑块

简评与展望

综上所述，2024年ESC CCS最新管理指南彰显了心血管疾病管理领域的重大进步，尤其在风险评估、诊断方法以及治疗策略的更新方面。依洛尤单抗因在降低LDL-C水平方面表现卓越，还能稳定/逆转斑块，并能显著降低临床不良事件，而在CCS血脂管理中占有重要地位。随着对CCS深入的理解和新治疗方法的应用，我们期待未来在降低心血管事件风险、提高患者生活质量方面取得更大进步，促进心血管疾病拐点早日来临。

钱菊英 教授

复旦大学附属中山医院副院长，心内科副主任，博士生导师，主任医师，教授。国家放射与治疗临床医学研究中心执行主任，上海心血管病临床医学中心副主任，上海放射与治疗临床医学研究中心负责人，中华医学会心血管病学分会常委，中国医促会心血管病分会副主任委员，上海医学会心血管病分会主任委员，上海医师协会心血管内科医师分会副会长，欧洲心脏病学会Fellow（FESC），美国心脏病学院Fellow（FACC），亚太介入心脏病学会Fellow（FAPSIC），上海市科委优秀学术带头人，上海市医学领军人才，上海市卫健委优秀学科带头人。曾获得上海市新长征突击手、上海市三八红旗手、上海市青年科技英才、上海市卫生系统银蛇奖、上海市卫生局先进工作者、上海市“十佳医生”等奖励及荣誉称号，2016年获得上海市五一劳动奖章，2018年被评为中国“最美女医师”。《上海医学》杂志副主编。

参考文献：

[1] Vrints C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes[J]. European Heart Journal, 2024, 00: 1-123.

[2] Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk[J]. Eur Heart J, 2020, 41(1): 111-188.

[3] Ray K K, et al. EU-Wide Cross-Sectional Observational Study of Lipid-Modifying Therapy Use in Secondary and Primary Care: the DA VINCI study[J]. Eur J Prev Cardiol, 2021, 28(11): 1279-1289.

[4] Sabatine M S, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease[J]. N Engl J Med, 2017, 376(18): 1713-1722.

[5] O'donoghue M L, et al. Long-Term Evolocumab in Patients With Established Atherosclerotic Cardiovascular Disease[J]. Circulation, 2022, 146(15): 1109-1119.

[6] Nicholls S J, et al. Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients: The GLAGOV Randomized Clinical Trial[J]. JAMA, 2016, 316(22): 2373-2384.

[7] 黄丹, 廖玉华. ACC2023 热点速递: 降脂治疗与心血管保护[J]. 临床心血管病杂志, 2023, 39(4): 260-262.

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