ESC指南解读｜孙宁玲教授：《2024 ESC血压升高与高血压管理指南》要点速递

2024年8月30日下午，欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）重磅公布了4部最新临床实践指南。

苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院特邀北京大学人民医院医院孙宁玲教授团队，对《2024 ESC血压升高与高血压管理指南》进行要点梳理和解读。

在今年伦敦召开的2024年ESC大会上，8月30日（伦敦夏令时8:15）颁布ESC最新的高血压指南，被称之为《2024 ESC血压升高和高血压管理指南》，在这个新的高血压指南中引入了一个新的血压类别就是“血压升高”。其目的就是为了更好的地识别有心脑血管病发作的风险人群。因为高血压是心脑血管疾病最常见和最重要的危险因素。多达45%的欧洲成年人患有高血压。新的指南旨在让更多的患者达到一个循证的血压治疗目标，提出了强化治疗的概念。ESC指南也提供了许多实用的建议，以避免患者因过度治疗而出现症状。

2024年的指南维持了对“高血压”诊断的现有定义，即血压≥为140/90mmHg。诊断高血压仍然是≥为140/90mmHg。在血压分类上简单化了，提出了血压非升高、血压升高和高血压3个类别，在血压分类上突出了“血压升高”这个类别，它被定义为血压120-139/70-89 mmHg。并将诊室外血压测量（ABPM和家庭血压测量）也纳入了高血压的诊断之中。

这个血压的分类与2023年ESH的指南到底有多大差别？主要差在正常血压的概念上，2023年ESH指南血压的分类：理想血压<120/80 mmHg，正常血压120-129/80-85 mmHg, 正常高值血压130-139/85～89 mmHg ,而高血压≥为140/90mmHg。而在ESC指南不提正常血压，给出了血压非升高的类别和血压升高的类别，将120～139/70～89均称之为血压升高，并对此提出了治疗策略（生活方式和必要的药物治疗）。

一、新指南中具有I-II类推荐A、B类证据的部分内容

ESC 2024

1、在血压测量方面：

（1）建议使用经过验证和校准的设备来测量血压，以加强正确的测量技术，并对每个患者的血压采用一致的测量方法。I B

（2）诊室外血压测量可作为高血压诊断，因为它可以检测白大褂高血压和隐性高血压。如果诊室外测量在规则上和/或经济上不可行，则建议使用正确的标准化测量技术重复进行诊室血压来确认诊断。I B

（3）对于CVD风险增加的个体，诊室血压为120-139/70-89mmHg，建议在诊室外使用ABPM和/或HBPM，或者如果不能获得，则需多次就诊时重复测量诊室血压。I B

2、高血压的定义和分类，以及心血管疾病风险评估

（1）建议基于风险的高低，以治疗血压升高， CKD、已诊断的CVD、HMOD、糖尿病或家族性高胆固醇血症的患者被认为是CVD事件的风险增加的人群。可以考虑治疗。I B

（2）不去考虑年龄， SCORE2或SCORE2-OP CVD风险为10%的个体被认为CVD风险增加，这类患者血压升高，应进行风险管理。I B

3、预防和治疗“血压升高”

（1）建议限制糖分摄入，特别是含糖饮料，最高为能量摄入的10%。建议从年轻开始禁止食用含糖饮料，如软饮料和果汁。I B

（2）对高钠摄入量的高血压患者中（无中、晚期CKD）每日钾摄入量增加0.5-1.0g。例如：富含钾盐（包括75%氯化钠和25%氯化钾）替代钠或富含水果和蔬菜的饮食。IIa A

（3）建议在患者一天中最方便的时间服药，以建立一种习惯性的服药模式，以改善依从性。I B

（4）对于血压升高和低/中CVD风险（10年<10%）的成年人，建议通过生活方式降低血压，可以降低CVD的风险。I B

（5）对于血压升高且CVD风险足够高的成年人，经过3个月的生活方式干预后，确诊血压仍≥130/80 mmHg，建议通过药物治疗降低血压，以降低CVD风险。I A

（6）建议确诊血压≥为140/90 mmHg的高血压患者，无论CVD风险如何，应立即采取生活方式和药物降压治疗，以降低CVD风险。I A

（7）在降低血压的治疗耐受性差且收缩压不能达到120-129mmHg的目标的情况下，建议使收缩压达到“合理可达到的最低水平”（ALARA原则）。I A

4、新的治疗目标的建议

（1）预防和治疗血压升高（血压目标）建议治疗的第一个目标是将所有患者的血压降低至<140/90 mmHg，如果治疗耐受性良好，大多数患者的治疗血压值应为130/80 mmHg或更低。I A

（2）为了降低CVD风险，建议大多数成人的治疗收缩压值定为120-129mmHg，前提是治疗耐受性良好。I A

（3）接受降血压药物的老年患者（≥65岁）：建议将收缩压控制在130-139mmHg之间。IA

5、降压药物的建议

（1）在所有降压药物中，ACE抑制剂、ARBs、β -受体阻滞剂、CCBs和利尿剂(噻嗪类药物，如氯噻酮和吲达帕胺)在随机对照试验中已被证明能有效降低血压和CV事件，因此被认为是降压治疗策略的基础，因此被推荐作为降压的一线治疗。IA

（2）如果三药联合不能控制血压，建议通过添加螺内酯或依普利酮或其他利尿剂如阿米洛利或更高剂量的其他利尿剂、β -受体阻滞剂或α -受体阻滞剂来增加治疗。IB，而下一步可考虑中枢作用的降血压药物等，IIa B 。

（3）对于CVD风险高和使用了至少三个降压药物血压仍未控制的患者，为了降低BP，在多学科共同讨论评估了风险-获益后，患者表示愿意接受肾去神经消融者，则可以考虑在于能力的导管中心做RDN。IIb A

二、对2024 ESC高血压新指南的思考

ESC 2024

1、血压并不是降的越低越好，但强化控制血压的概念更强了。

新指南将120-139mmHg放入“血压升高”的分类，并不是危言耸听，因为以往一些指南也提出“高血压前期”“正常高值血压”与“血压升高”分类差不多，但并没有受到高度重视，此分类其目的是希望引起医生和患者对这一血压水平要高度重视，因为有流行病队列研究提示这类人群如果能有效的管理血压，对于减少心脑血管病的意义重大。当血压过低的控制至120/70mmHg以下,可能对一些人群也是不利的。

2、本指南的治疗的新概念是基于心血管风险管理血压，而不是仅依赖于血压水平。

对血压升高这类人群，是基于风险的高低决定治疗。启动药物的时机：如果患者CVD风险足够高（CKD、CVD、HMOD、糖尿病或家族性高胆固醇血症），经过3个月的生活方式干预，确诊血压仍≥130/80 mmHg，建议药物治疗降低血压，以降低CVD风险。但对于低风险的这一分类血压的患者，不必药物治疗。值得注意的是：血压升高虽然是指120～139mmHg,但启动药物治疗并不是120mmHg，而是130mmHg以上。

3、降压治疗仍为分步走

在指南中强调，治疗的第一个目标是将所有患者的血压降低至<140/90 mmHg，如果治疗耐受性良好，大多数患者的治疗血压值应为130/80 mmHg或更低。从降低心血管风险考虑，前提是只要能够耐受药物治疗，大多数人血压应控制在120-129mmHg。对年龄≥65岁老人血压控制可以放宽至130-139mmHg之间。

4、5类降压药物均可作为基础药物，可作为一线治疗。

在特殊人群有药物的特殊推荐，对伴有高风险的难治性高血压在多学科共同讨论下，病人有意愿可以实施RDN微创手术。

孙宁玲教授

北京大学人民医院

北京大学人民医院主任医师、教授、博士生导师、高血压领域首席专家

中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会主任委员

北京医师协会高血压专业专家委员会主任委员

中国医师协会高血压专业委员会前任及名誉主任委员

中国高血压联盟前任副主席/资深理事

中华人民共和国第一届药典委员

国家CFDA药物一致性评价专家

欧洲FESC、国际高血压学会会员ISH

中欧血压学院院长

《欧洲心脏病杂志高血压专刊》中文版主编

《中华高血压杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中国前沿杂志》副主编

中国高血压指南1999、2005、2010、2018年版的撰写专家

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