腺病毒高发，呼吸道感染检测策略引争议

前段时间，来势汹汹的腺病毒着实让不少家长寝食难安。

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当然，这个腺病毒并不是什么新型病毒，早在半个多世纪前，科学家就发现了它的存在。

什么是腺病毒？

腺病毒是一种没有包膜的DNA病毒，呈二十面体对称结构，属于腺病毒科哺乳动物腺病毒属。20世纪50年代，腺病毒从手术切除的儿童腺样体中分离出，因此得名。

在我国，北方地区冬春季为人腺病毒感染的高发季节，南方地区春季和夏季为人腺病毒感染的高发季节。

腺病毒的传染性较强，不只是儿童，各年龄段普遍易感。尤其是在密闭、拥挤和潮湿的环境暴发流行，如学校、托幼机构、医疗机构、室内游泳池。（放假了，室内游泳需谨慎）

感染后症状多样

临床诊断困难

腺病毒感染有个特点：感染后症状多样，可能会出现呼吸道、眼睛、消化道、泌尿道、神经系统等症状。

而且不仅可出现单一脏器的症状，也可出现多脏器症状的组合。

因为感染后症状多样，所以很难根据患儿症状来诊断腺病毒感染。

尤其是腺病毒上呼吸道感染，从外观（扁桃体充血、白色渗出）和症状（反复高热、咽痛）上难以和细菌感染鉴别。

▲腺病毒感染的发病机制、流行病学和临床表现

又因国内儿科医生在感染性疾病的决策上过于依赖血常规、CRP，而腺病毒感染呼吸道后很可能伴随白细胞和CRP的显著增高，所以非常容易被误认为是细菌感染。

因此当我们怀疑腺病毒感染时，推荐检查首选核酸检测、其次是抗原检测。

快速抗原检测在门诊进行，15分钟内出结果；而核酸检测需要在门诊采样，送至PCR实验室，最快可在2-3小时出结果。

但是快速抗原检测灵敏度不够，可能会出现假阴性。所以，抗原检测即使阴性，也不能排除腺病毒感染。

呼吸道感染检测策略争议

呼吸道病原体大套餐是否合理？

面对呼吸道感染，现如今一种很常见的策略是呼吸道病原体联检。6联检、7联检、12联检现在都已经比较常见。这些套餐式的联检当然能覆盖更多的病原体，但也存在诸多问题。

临床指导价值问题

全球范围内目前都出现1-2个呼吸道感染传染性疾病为主，重叠交叉流行的情况，总体呈现此起彼伏的状态。呼吸道感染的主要病原体具备一定的时、空间特点，致病原相对集中，而多联检出具结果后，大多数指标阴性率过高。

而且能导致儿童呼吸道感染的病原体很多，无论多齐全的套餐也总有涵盖不了的种类。另外，多联检套餐往往也意味着较高的检查费用。今年6月，一款十六联检呼吸道分子检测产品不予注册的消息也曾在检验圈内引起热议，似乎也透露了主管部门对多联检大套餐的态度。

核酸检测技术的发展和临床应用虽然大幅提高了呼吸道病原体的诊断能力，但如何基于患者基础疾病、呼吸道感染类型及病原谱合理选择核酸检测技术并正确理解其临床应用价值才是当下重要的临床问题。

面对诸多病原体，临床医生和微生物实验室需审慎判断何时选择何种或多种病原体的组合，其决定因素包括流行病学、实验室资源和检测成本等。考虑不同的场景下使用不同的检测策略，灵活组合，而不是盲目扩大靶标，是卫生经济学越来越重要的当下需要行业审慎考虑的问题。

针对呼吸道病毒套餐检测，美国儿科学会在去年12月份发布的一份“明智选择”这样说：

病毒感染经常发生在儿童身上，也是常见的就医原因。

目前还缺乏一致的证据来证明全面病毒检测（即同时检测8-20多种病毒的检测）结果对临床结果或管理的影响，尤其是在急诊科环境中，因此，大多数国家和国际临床实践指南都不建议常规使用。

此外，有些病毒检测相当昂贵，而且获取鼻咽拭子标本可能会让儿童感到不舒服。对于高危患者（如免疫力低下者）或检测结果将直接影响治疗决策（如是否需要使用抗生素、进行其他检测或住院治疗）的情况，可考虑进行全面的病毒全套检测。如果检测结果可能会改变治疗方案（如流感的抗病毒治疗）或公共卫生建议（如SARS-CoV-2的隔离治疗），则可能需要进行特定病毒的检测。

对于流感病毒、疱疹病毒等有明确的针对性药物的病原体感染，《儿童呼吸道感染病原体核酸检测专家共识》指出，儿科医师应尽量明确病毒感染的病原学。

面对儿童呼吸道混合感染，各种细菌、真菌、支原体和衣原体等的核酸阳性结果需要临床综合评估。临床医师需要结合不同病原体的季节流行特征、生物学特性和致病特点，核酸检测结果提示的病原体相对载量高低，患儿临床特征等进行综合分析，采取不同的检测策略以明确哪一种病原体是主要病原体。

医保收费问题

另外，在全面推行DRG付费模式的当下，呼吸道病毒组合项目不管是几种病原体联检，基本上都是没有独立收费的，只能依靠病原体DNA或RNA来进行组合收费。

那么对于检验科而言，一个很现实的问题就是，这种病原体DNA或RNA核酸检测项目的组合，到底算不算套收、重复收费或者过度检查呢？

不同的地方的量裁标准是不一样的，关键还是得看医保局的界定。在云南、甘肃、深圳等医保检查力度比较大的地区，对于呼吸道联检项目的医保套收问题也有过质疑。之前也出现过上呼吸道多联检产品被医院被停用的情况，原因也离不开多联检占用检测费用过高的问题。

当然，现如今医保对于检验检查的关注力度大家都很清楚，连最常见的生化、免疫套餐都必须打散按项目组合，价格更高的呼吸道病原体联检被医保关注自然不会让人不意外。

呼吸道感染检测

高通量和大套餐谁更有价值？

新冠疫情之后，我国已经历多次呼吸道感染高峰。支原体、流感、腺病毒等轮番登上热搜。

每一次呼吸道感染的高峰，检验人作为疾病诊断背后的“病毒猎手”，都是最为忙碌的时候。

季节性的呼吸道感染高峰，病原体相对集中，能快速处理短时堆积的大量样本，精准出具检测结果十分重要。

因此对于检验科而言，面对季节性的呼吸道感染集中暴发，高通量比大套餐似乎更有价值。

临床接受度更高、医保风险更低的单项呼吸道核酸检测产品或是临床实验室面对呼吸道感染高峰时所需要的。

国内目前也有不少IVD企业在单项呼吸道核酸检测试剂方向有所布局。

以达安基因为例，作为国内呼吸道核酸检测类产品获证最多厂家，已经开发了包括腺病毒核酸检测试剂盒在内的27个呼吸道病原体核酸检测产品，其腺病毒核酸检测试剂盒更是以自动快速和便捷灵活的特点获得不少实验室青睐。

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编辑：笪文武 审校：陈雪礼