心力衰竭+肾功能不全，优先使用哪种利尿剂？

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利尿药能促进体内电解质和水分排出而增加尿量，主要通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌的功能而实现利尿作用。

螺内酯、呋塞米、氢氯噻嗪是临床常用的三种利尿剂，我们应如何合理选择药物类型与用法呢？掌握以下3个知识点，临床用药不再困惑！

在药效学上，三类利尿剂有什么区别？

利尿剂之间的最主要区别是作用强度，是由药物对肾脏的作用部位不同所决定，下表总结了三类利尿剂药效学区别。

表1 三类利尿剂药效学区别

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药代动力学如何指导给药剂量与频率？[1]

不同利尿剂的生物利用度相差较大。 以呋塞米为例，其生物利用度在50%~60%之间，口服 呋塞米 的剂量通常为静脉注射给药方式的2倍。

医师需考虑利尿剂的半衰期，以确定其服用频率。 对于半衰期较短的利尿剂，即大部分袢利尿剂，可以每日给药2次，但通常而言没有必要超过2次。 因为大部分患者在睡眠期间，钠和水的摄入量为零。

三类利尿剂的生物利用度、等效剂量、代谢脏器以及半衰期总结如下：

表2 三类利尿剂药代动力学区别

注1：CKD为慢性肾脏病、CHF为充血性心力衰竭、ESLD为终末期肝病；

注2：螺内酯会迅速在肝脏代谢为活性物质，螺内酯本身的半衰期为1.5h，而活性物质半衰期如表所示。

三种利尿剂临床如何选择？[2-4]

目前中国高血压指南推荐：

①心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压，优先使用噻嗪类利尿剂。

②心力衰竭、肾功能不全患者，优先使用袢利尿剂。

③心力衰竭 、心肌梗死后的患者，优先使用醛固酮受体拮抗。

呋塞米（袢利尿剂）

常用规格20mg/片，每日常用剂量20-80mg。

强效、迅速的排水排钠作用，适用于中重度心衰患者，以快速降低心脏前后负荷。通常不用于原发性高血压的治疗。

氢氯噻嗪（噻嗪类利尿剂）

常用规格25mg/片，每日常用剂量25-50mg。

利尿强度中等、持久，中度肾功能不全时效果较差，重度肾功能不全者禁用。与尿酸排泄紧密相关，剂量服用错误可能会导致高尿酸血症。

螺内酯（保钾利尿剂）

常用规格20mg/片，每日常用剂量40-120mg。

低效能利尿药，利尿作用弱，起效较慢，作用持久，具有保钾作用。可与噻嗪类和袢利尿剂联合使用。

第三代醛固酮受体拮抗剂「非奈利酮」，临床怎么用？

布洛芬 阿奇霉素 酒石酸美托洛尔 非那雄胺 去乙酰毛花苷 氟桂利嗪 多潘立酮 左氧氟沙星 头孢哌酮钠舒巴坦钠 葡萄糖酸钙 阿托伐他汀钙 普瑞巴林 左甲状腺素钠 乳果糖 单硝酸异山梨酯 非布司他 多巴胺 异丙嗪 苯溴马隆 间苯三酚 磷酸奥司他韦 甲硝唑 阿昔洛韦 蒙脱石散 富马酸酮替芬 倍他司汀 甲氧氯普胺 孟鲁司特钠 哌拉西林钠他唑巴坦钠 甲泼尼龙 头孢他啶 富马酸比索洛尔

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参考文献：

[1]．NovakJE, Ellison DH. Diuretics in States of Volume Overload: Core Curriculum 2022.Am J Kidney Dis. 2022 Feb 18:S0272-6386(21)01019-2。

[2].呋塞米注射液说明书.2015年版.上海禾丰制药有限公司.

[3].螺内酯片说明书.2020年版.浙江亚太药业股份有限公司.

[4].氢氯噻嗪片说明书.2016年版.天津力生制药股份有限公司.