张淑群教授解读HR+乳腺癌诊疗新纪元：从OFS共识更新到精准治疗的全景探索

*仅供医学专业人士阅读参考

HR+乳腺癌治疗策略革新，一文解读最新共识和精准治疗前景。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其中激素受体阳性（HR+）乳腺癌是最常见的亚型，约占所有乳腺癌的70%[1]。尽管HR+早期乳腺癌的治疗目的是治愈，但仍然存在较高的疾病复发风险，辅助内分泌治疗是降低这类患者复发风险的重要手段。随着对HR+乳腺癌在精准治疗方面的不断探索，辅助内分泌治疗的进展聚焦于延长内分泌治疗时间以及为绝经前人群增加卵巢功能抑制（OFS）治疗，一定程度上改善了乳腺癌患者的生存。目前，OFS治疗已在乳腺癌辅助治疗中应用数十年，其临床实践充分证实了该疗法在减少患者复发风险及提升生存率方面具有显著的科学价值与临床意义[2-4]。

近年来，随着新型药物的相继推出和应用，以及《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2024年版）》[5]（以下简称“2024版OFS共识”）更新，HR+乳腺癌的治疗策略正经历前所未有的变革。本文特邀西安交通大学第二附属医院乳腺疾病诊疗中心张淑群教授，系统解读最新共识更新以及领域最新进展，涵盖早期治疗到晚期管理，再到精准治疗的未来展望，旨在为读者全面呈现HR+乳腺癌诊治的新纪元。

OFS共识更新：奠定早期治疗新基石

2024版OFS共识的发布，无疑为HR+早期乳腺癌的诊疗模式注入了新的活力。共识主要更新内容包括以下几个亮点：

一、OFS获益人群——在CBCS指南的基础上进一步细化用药人群

1、明确化疗指征HR+绝经前患者推荐含OFS治疗方案

• 判定未绝经的有化疗指征的中高危HR+乳腺癌患者推荐接受含促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）的内分泌治疗；未绝经患者如决定使用芳香化酶抑制剂（AI），需同时接受GnRHa（表1）。

• 接受化疗序贯选择性雌激素受体调节剂（SERM）单药辅助治疗的早期乳腺癌患者，如2年内判定为“未绝经”，建议在SERM的基础上联合GnRHa。

• 对低危患者推荐SERM单药治疗。对存在SERM使用禁忌证的患者，推荐OFS单药或OFS+AI治疗。

表1 绝经前HR阳性/HER2阴性早期乳腺癌的辅助内分泌治疗推荐临床路径

2、围绝经期(未明确判断绝经)参照绝经前行OFS

• 绝经状态标准判定更新：绝经一般是指月经永久性终止，卵巢基本停止合成和分泌雌激素。围绝经期是从月经正常到绝经的过渡状态。围绝经期的初期会出现月经周期不规律（与既往周期时间相差≥7d）、存在无排卵周期与排卵周期交替、伴FSH升高，持续到闭经12个月后结束。

• 围绝经期用药：围绝经期患者应按照化疗前的激素水平、参照绝经前患者的治疗，需要联合OFS的患者，在2-5年OFS+内分泌治疗间，如果明确判断达到了绝经状态，则方案转为AI。尽管存在治疗引起的闭经，但在开始治疗前绝经前或围绝经期的患者应按照绝经前患者治疗。应根据化疗前的月经状态判断是否使用OFS，不建议根据化疗后是否闭经干扰OFS的选择。

二、CDK4/6抑制剂+内分泌治疗+OFS适用人群拓展到特定LN-人群

• 基于最新的临床研究证据，如monarchE和NATALEE试验的突破性成果，共识对高危患者的治疗推荐进行了重要调整，更新了【GnRHa联合内分泌治疗基础上添加特定CDK4/6抑制剂】的联合方案，获益人群包括：淋巴结阳性，淋巴结阴性且满足任一条件【G3，G2伴Ki-67增殖指数≥20%，G2伴多基因检测高危】。

三、GnRHa用药时机：无论是否考虑卵巢保护，GnRHa同步化疗使用均被推荐

• GnRHa用药推荐根据HR+乳腺癌患者化疗前的卵巢功能状态进行决策，不推荐化疗前未绝经的中高危患者化疗后长期等待确认卵巢功能后再使用GnRHa。如考虑卵巢保护，推荐GnRHa同步化疗，不影响患者生存获益；如不考虑卵巢保护，GnRHa同步化疗和GnRHa在化疗结束后序贯使用均被认可，且后者更为推荐。

四、对于需要行OFS的高危患者，新增GnRHa3月长效剂型推荐

五、新增绝经前HR+/HER2-乳腺癌患者的治疗路径：通过可视化的流程图指导绝经前HR+乳腺癌全病程管理临床决策管理路径。

图1 就诊时绝经前（或无法明确已绝经）的HR+/HER2-早期/局部晚期浸润性乳腺癌患者诊疗路径

总体而言，2024版OFS共识的发布为HR+早期乳腺癌的诊疗模式带来了重要更新。进一步细化了化疗指征，并明确了未绝经和围绝经期患者的内分泌治疗策略，拓展了CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗适用人群，强调了GnRHa同步化疗的使用时机。此外，通过新增的治疗路径和可视化流程图进一步优化了绝经前HR+乳腺癌患者的全病程管理。这些更新不仅提升了治疗精准性和个体化水平，为临床实践提供了更为明确的指导，推动了HR+乳腺癌的精准诊疗进展。

晚期治疗策略：精准医疗引领未来

目前，晚期乳腺癌患者的治疗现状整体仍不乐观。当HR+乳腺癌进展到晚期阶段，治疗策略的选择变得尤为重要。精准医疗理念的引入，为晚期乳腺癌治疗格局带来了革命性的变化。

乳腺癌作为一种分子水平异质性很高的恶性肿瘤，病理分型结合分子标志物是其常规的诊断方式。目前，常见的临床应用标志物包括HR标志物[如雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）]、基因扩增/突变标志物（如HER2、PIK3CA/AKT/PTEN、ESR1、BRCA1/2等）以及细胞增殖标志物（如Ki67）等。此外，其他标志物如循环肿瘤DNA（ctDNA）、尿激酶型纤溶酶原激活物（uPA）和纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）等也在乳腺癌的精准治疗中发挥重要作用[8]。通过这些精准诊疗标志物的综合评估，不仅提高了乳腺癌诊断的准确性，还为个体化治疗提供了重要依据，推动了乳腺癌精准医学的发展。

目前，乳腺癌的常规临床分型标准仍以ER、PR、人表皮生长因子2（HER2）及Ki-67增殖指数的表达状态为核心，为诊断和治疗提供了精准的分子学依据。此分型不仅有助于指导个体化治疗方案的制定，还有助于预测疾病进展，是乳腺癌精准医疗不可或缺的临床常规手段。此外，PAM50分子分型、“复旦四分型”等新型方案同样值得期待，PAM50分型揭示了乳腺癌的多维度生物学特性，而“复旦四分型”特别针对三阴性乳腺癌（TNBC）提供了更为细致的分类。尽管这些方法仍在发展中，但它们预示着未来乳腺癌治疗将更加个性化和有效，有望改善患者预后并为新疗法的开发指明方向[8]。

基于以上乳腺癌精准医疗标志物，医生能够制定更加精准的治疗方案，晚期HR+乳腺癌的治疗选择也走向多样化。尽管内分泌治疗仍是基础，但随着对乳腺癌分子机制的深入了解，免疫治疗和针对特定信号通路的新型靶向药物，如PI3K/AKT/mTOR（PAM）通路抑制剂，在晚期HR+乳腺癌治疗中也显现出临床获益[9]。PAM通路的异常激活是导致内分泌治疗及CDK4/6抑制剂耐药性的关键因素，而PAM通路抑制剂通过精准阻断这一信号传导，为传统治疗无效患者提供了新的潜在治疗选择[9]。随着对PAM通路作用机制的深入研究，预计未来将有更多患者从这一创新治疗策略中获益。

未来，乳腺癌的精准诊疗将通过综合检测ER、PR、HER2及Ki67等标准生物标志物，并结合先进的基因检测技术，识别如PIK3CA、AKT1、PTEN、ESR1、BRCA1/2等关键基因的突变状态，为临床分型提供更为深入的分子层面信息。这种多维度的检测策略不仅能够精准预测患者的疾病发展和治疗反应，还将为晚期乳腺癌患者的个性化治疗提供指导。随着基因检测技术的不断进步和应用，我们期待能够为患者带来更为精确的诊断、更为有效的治疗方案，以及更为乐观的临床结局。

基因检测：精准治疗的基石与未来

基因检测为癌症治疗模式带来了翻天覆地的变化，在精准医疗的框架下，基因检测同样成为HR+乳腺癌治疗不可或缺的一部分。基因检测通过精确分析肿瘤细胞的基因序列变化，能够为临床提供关键的疾病特性信息。这一技术的应用不仅能够识别特定的遗传变异，预测患者对治疗的反应，还能评估疾病复发风险，从而精准指导治疗策略。在基因检测的临床实施中，下一代测序（NGS）和聚合酶链反应（PCR）是两种主要的技术手段。NGS以其能够全面分析基因组而成为研究广泛基因变异的首选方法，而PCR则以其成本效益和针对特定基因检测的高效性，在临床诊断中占据重要地位[10,11]。这些先进的检测技术，正推动着乳腺癌精准医疗向更深层次发展。

目前已知与乳腺癌治疗密切相关的基因包括PIK3CA、AKT、PTEN、BRCA1/2、ESR1以及HER2等，这些基因的突变情况对于指导内分泌治疗和靶向治疗具有重要意义。PAM信号通路在乳腺癌中的激活与疾病进展紧密相关，PAM信号通路在乳腺癌中广泛激活，尤其在HR+/HER2-亚型中，约半数患者存在该通路基因突变，以PIK3CA基因最为显著[12-16]。中国乳腺癌患者的PIK3CA突变率介于32%-50%[12-15]，而全球范围内的突变率约为31-40%[16-21]。相较于白种人，中国患者中AKT1基因突变频率更高，约为4-8%[17]。PAM通路的异常激活是内分泌治疗及CDK4/6抑制剂耐药机制中重要的因素之一，也是乳腺癌患者独立的不良预后因子[22-24]。BRCA基因能够帮助指导治疗并评估遗传风险，HER2基因突变则可能导致传统抗HER2治疗的获得性耐药[8]，ESR1基因突变是ER+乳腺癌继发性耐药的重要机制之一，也是预后不良的指标之一[8]。综上所述，针对乳腺癌患者基因突变状态的及时鉴定与监测，在乳腺癌的治疗策略制定中展现出极为重要的临床价值。

现如今，随着基因检测技术的不断进步，特别是NGS的广泛应用，正推动乳腺癌治疗决策进入一个综合评估新时代[10]。通过将基因检测结果与患者的临床病理特征相结合，我们能够为乳腺癌患者提供更精准的预后判断和个性化的治疗方案。随着NGS技术的日益普及和成本降低，相信个性化治疗方案的实现将变得触手可及，预示着乳腺癌治疗将变得更加精准和有效，为患者带来更加光明的希望。

展望未来：携手共创HR+乳腺癌治疗的新纪元

近年来，许多新型药物相继进入我们的视线，包括PAM通路抑制剂、抗体药物偶联物（ADC）以及新型CDK4/6抑制剂等。这些药物可以通过不同机制抑制肿瘤细胞的生长和扩散，显示出良好的治疗前景。与此同时，治疗模式的不断创新也将为患者带来更加个性化的治疗方案。例如，基于液体活检的动态监测，可以实时评估患者的治疗反应，及时调整治疗方案。人工智能和大数据技术的应用，也将进一步提高治疗决策的精准性和个体化水平。此外，个体化治疗的深入发展也将为患者带来更加美好的治疗体验和生存质量。未来，医生能够根据患者的基因特征、肿瘤微环境以及生活方式等多方面因素，制定更加个性化的治疗方案，从而提高治疗效果，减少药物毒副作用，更好地改善患者生活质量。

总而言之，在医学界同道的共同努力下，HR+乳腺癌的治疗正迎来一个全新的纪元。精准医疗理念的引入和进步、2024版OFS共识的更新以及新型靶向药物的不断发展，正在为HR+乳腺癌的诊治带来革命性的变化。未来，我们坚信，通过新药研发、治疗模式创新和个体化治疗的深入发展，HR+乳腺癌的治疗将不断取得新的突破，为患者带来更多希望!

专家简介

张淑群 教授

• 西安交通大学第二附属医院乳腺疾病中心主任

• 医学博士，主任医师，肿瘤学系主任，教授，博士研究生导师

• 2011年教育部新世纪优秀人才

• 陕西省卫健委肿瘤质控中心副主任

• 西安交通大学医学部首批名医、医学部名师

• 世界中医药联合会肿瘤精准治疗专业委员会常务理事

• 中国医药教育协会乳腺癌专委会副主委

• 中国性学会乳腺疾病分会副主委

• 中国医促会肿瘤整形外科分会委员

• 中国女医师协会乳腺专业委员会委员

• 陕西省抗癌协会乳腺癌专业委员会主委

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参考文献：

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审批编号 CN-141905 过期日期2025-8-21

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