“醉”译献 | 疲劳对麻醉医师健康和患者安全的影响：叙述性综述

疲劳对麻醉医师健康和患者安全的影响：叙述性综述

嘉兴市第二医院麻醉科 译审

前言

麻醉医师这一职业需要高效管理常规择期手术，同时还需要识别和管理快速变化且有时复杂的临床情况。它需要非技术技能、多任务处理、持续警惕和准备，并且要明白有时夜班工作是不可避免的。麻醉医师职业的吸引力往往在于患者管理方法的实用性、处理紊乱病理生理状况的刺激性以及成功执行复杂程序。

然而，使这一职业迷人的因素也会导致压力和疲劳。事实上，许多麻醉医师都表示感到疲劳。疲劳感似乎取决于外部因素（例如工作量要求组织文化、社会支持的存在、社会期望）和内在因素（例如从工作中获得目标感、个人道德和价值判断）之间的平衡，也取决于将工作与个人生活融合的成功程度。

在民航中，疲劳被描述为“由于睡眠不足或长时间清醒、昼夜节律或工作量（精神和/或身体活动）导致的精神或身体表现能力下降的生理状态，可能损害机组人员的警觉性和安全操作飞机或执行安全相关职责的能力”。在麻醉环境中，疲劳似乎与工作时间表有关。麻醉环境中的疲劳影响还会影响患者的安全和治疗质量。

本叙述性综述的目的是总结目前关于疲劳对麻醉医师健康和患者安全的影响的知识。为了撰写本叙述性综述，作者在 PubMed 上使用“麻醉学”或“麻醉医师”或“麻醉”和“疲劳”作为关键词进行文献检索，并由作者以叙述方式总结相关记录。

医护人员疲劳对患者的影响

疲劳的医生是否会将患者置于危险之中似乎是一个尚未解答的问题。然而，大多数医护人员认为这个问题的答案是肯定的。最近，全球近 6000 名麻醉医师被问及“您是否认为夜间工作时的疲劳可能会增加患者的围手术期风险？”；74% 的人回答“非常”或“在某种程度上”。在同一项研究中，81% 的受访者同意“夜间工作本身会给患者带来额外的风险”。71% 的受访者认为睡眠不足会“极大地”或“显著地”影响职业表现。

这样的回答表明，疲劳、夜间工作和睡眠不足之间存在着强烈的相互联系。在解读与夜间围手术期活动相关的临床证据时，必须考虑到这些看法。

多项研究调查了临床活动（如手术、ICU转入、拔管）的时间（即白天与夜间）与临床结果之间的关系。这些研究的结果表明，夜间和非工作时间手术的患者结果更差，但并未找出导致临床结果差异的原因。拉斯维加斯研究的二次分析显示，在未匹配分析（43.6% vs 34.1%；P<0.001）和倾向评分匹配后（43.7% vs 36.8%；P=0.029），夜间手术中重要术中不良事件的发生率高于日间手术。夜间手术与更高的术中不良事件风险相关（优势比 [OR] 1.44；95% 置信区间 [CI] 1.09-1.90；P=0.01），与患者特征、手术类型或麻醉类型无关。在一项关于该主题的系统评价中，对来自 18 项研究和近 300 万患者的数据的荟萃分析显示，夜间/下班后手术与死亡可能性之间存在关联（OR 1.16；95% CI 1.06-1.28；P=0.002）。几乎所有纳入本荟萃分析的研究都根据相关的手术和患者特征调整了结果，作者汇总了这些研究中最佳调整后的估计值。作者得出结论，手术和患者特征不能完全解释夜间/下班后接受手术的患者死亡风险较高。然而，这些研究均未收集有关操作员表现或疲劳的数据，作者指出，尽管对该主题进行了大量研究，但这种关联的证据确定性仍然很低。

另一项荟萃分析调查了夜间入住 ICU 的风险。白天和夜间入住 ICU 的死亡可能性相似（OR 1.04 [0.98-1.11]；P = 0.18）。然而，周末入住 ICU 的死亡可能性高于工作日入住 ICU 的死亡可能性（OR 1.05 [1.01-1.09]；P=0.006）。人员配备差异被认为是导致这一结果的潜在原因。这些证据表明，与患者特征或病情无关的因素也可能影响麻醉医师参与的临床结果。

当被问及开放式问题时，麻醉医师匿名表示，当他们疲劳时，他们更有可能进行匆忙、混乱和不完整的交接，他们的团队活力和沟通也会受到影响。这些访谈通常伴有真实事件的例子，但尽管麻醉医师认识到他们很疲劳，他们在访谈中并没有明确指出患者受到的伤害和他们的疲劳之间的关系。个别临床医生可能会采取旨在缓解疲劳影响的策略（例如，在疲劳时花更多时间监测病例任务或调整工作量分配），但这些策略对结果的影响程度仍无法衡量。

麻醉中与疲劳相关的问题的严重程度

麻醉医师需要长时间上昼夜班。麻醉医师工作的一个重要部分是处理紧急情况（例如紧急手术、院内紧急情况、危重患者）和提供需要持续可用的服务（例如移植）。过去几十年来，需要不断变化的不定期时间表、长时间轮班或随叫随到的正常工作引起了人们对职业健康和疲劳风险的关注。Gravenstein 及其同事率先在ASA的支持下进行了一项横断面研究以调查麻醉科理想工作模式与现有工作模式，该研究于1990年发表。该研究使用10个问题的调查问卷调查了麻醉医师、麻醉住院医师和麻醉护士的疲劳、现有和理想的工作以及休息模式。接受调查的参与者表示，每周平均工作时间为47.5小时（护士）至69.8小时（住院医师）。相当多的受访者认为，他们的工作至少偶尔超出了他们认为的自我限制，因此描述了如今称为疲劳的状况。参与者表示，他们认为不间断实施麻醉的安全小时数远低于他们通常不间断工作的小时数。几乎所有受访者（94%），包括麻醉医生、住院医师和护士，都表示他们的机构没有对每天或每周的工作时间施加正式限制。自1990年以来，世界各地的职业法律发生了多次变化，但问题仍然存在。2016年澳大利亚医学协会安全审计显示，75% 的重症监护医生和31%的麻醉医师的工作量使他们面临显著/较高的疲劳风险。

许多欧洲国家都采用了《欧洲工作时间指令》（指令2003/88/EC），该指令规定每周最长工作时间为48小时，每天的连续休息时间不得少于24小时中的 11 小时。然而，最近的研究发现，工作量和疲劳仍然是麻醉领域的长期问题。在爱尔兰和英国进行的一项关于麻醉科和儿科重症监护室非工作时间工作和疲劳的全国性调查中，只有15%的受访者报告称，他们在值班和下一次临床值班之间有 11 小时的连续休息时间，只有24% 的受访者表示，如果他们在医院过夜，值班后没有安排临床值班。不出所料，总体而言，91%的受访顾问报告了与工作相关的疲劳。McClelland 及其同事还对英国正在接受培训的麻醉医师进行了调查，发现夜班是报告疲劳的主要原因。科学协会最近推动了横断面研究和调查，以进一步调查这一问题。在欧洲麻醉学与重症监护协会（ESAIC）和欧洲麻醉学委员会（EBA）支持下开展的一项研究中，接受调查的1508名麻醉医师（来自32个欧洲国家）中91.6%表示有工作相关疲劳。

麻醉疲劳被认为与轮班工作、临床和非临床工作量、人员配备问题以及工作时间过长有关。在ESAIC支持下进行的另一项调查（近6000名受访者）重点关注围手术期夜间工作，报告称每月夜班中位数为4次（四分位距[IQR] 3-6），且夜班时间不规律的现象很普遍。近一半的受访者（47%）表示他们总是在一整天工作后加班，40%的受访者表示他们夜间工作时的中位数轮班时间为24小时。一项单中心研究还报告称，澳大利亚一家典型的大型城市教学医院的麻醉实习生在第一个夜班结束时已经清醒了20多个小时。这些作者还使用卡罗琳斯卡嗜睡量表显示，在任何单个夜班结束时，这些实习生都会受到疲劳的严重影响。

疲劳对麻醉医师的影响

疲劳会对身心健康产生负面影响。在一项研究中，超过70%接受调查的麻醉医师表示工作相关的疲劳对他们的身心健康、情绪健康以及通勤安全产生了负面影响。在一项早期研究中，实习生表示疲劳会干扰他们的职业和个人生活（68%），对他们的身体健康（74%）和心理健康（71%）产生负面影响，并最终损害他们正常运作的能力。另一项较新的欧洲研究针对顾问和实习生，结果显示约60%的受访者认为夜间工作对他们自己的生活质量产生了显著的负面影响。高工作量和夜间工作导致的疲劳意味着昼夜节律的紊乱。长期睡眠不足和轮班工作似乎会增加心血管疾病的风险，促进炎症、肿瘤发生和免疫抑制。因此，研究表明，夜班工人患各种慢性疾病的风险高于“从未接触过轮班工作”或“正常白班”的工人。患有睡眠障碍（包括轮班工作睡眠障碍）的司机被描述为有发生车祸或险些发生车祸的风险。一项旧的医院调查还显示，轮班（包括夜班）的护士在上下班途中打瞌睡的风险更高，而且比只上白班/晚班的护士更容易报告事故。最近，针对麻醉医师的公共活动（例如“抗击疲劳”）强调了这种风险。

疲劳、慢性疲劳和精疲力竭之间可能存在某种关系。医务人员下班后会感到疲劳，但休息可以有效缓解这种疲劳。然而，对慢性疲劳的不良反应会导致疲劳和精疲力竭。对疲劳的不充分反应会随着时间的推移导致疲劳，而慢性疲劳本身会导致一定程度的疲惫，从而使人难以应对压力源。职业倦怠包括疲惫、人格解体和缺乏工作满意度这三个方面，疲劳和职业倦怠之间的关系很复杂。在最近接受调查的3898名ASA麻醉医师中，59.2%的人有较高的职业倦怠风险，13.8%的人符合Maslach职业倦怠量表人类服务调查中的职业倦怠综合症标准。多变量分析发现，感知到的工作支持不足（OR 6.7；95% CI 5.3-8.5）和每周工作 40 小时（OR 2.22；95% CI 1.80-2.75）是与较高职业倦怠风险相关的因素。工作中（OR 10.0；95% CI 5.4-e18.3）和家中（OR 2.13；95% CI 1.69-2.69）感知到的支持不足与倦怠综合征最为密切相关。一项国际调查最近也调查了夜间工作对麻醉医师生活质量的影响。总体而言，77%的受访者认为夜间工作对日常生活质量的影响极大或显著。

其他研究还调查了麻醉从业人员倦怠综合征的患病率及其可能原因。COVID-19大流行增加了人们对这一话题的兴趣，因为很明显，自我治疗不应被视为麻醉医师的可有可无的奢侈，麻醉医师在危机期间应该付出更多而不是更少。目前已经开始开展活动来提高公众和专业人士对疲劳的认识。这些活动还提出了专门在麻醉医师中识别疲劳的工具。抗击疲劳就是一个例子。HALT：休息一下是另一项活动，它强调如果要提供安全、有效和高效的治疗，定期工作休息的必要性。轮班工作期间的休息并不是一种奢侈，但它对于保护患者至关重要，因为休息的需求也可能伴随着烦躁、疲劳、疼痛和推理能力受损。

疲劳、精疲力竭和倦怠的影响仍然难以衡量。最近的证据表明，医生的“离职意向”与职业成就感之间存在关联。超过18,000名美国医生被要求表明在2年内离开现任机构的可能性，并使用五点李克特量表回答选项从“无”到“肯定”。在所有医学专业中，麻醉医师离职意向率最高（46.8%，95% CI 42.5%-51.0%）。在接受调查的麻醉医师中，43%还符合职业成就感和倦怠综合征的标准，只有34%符合职业成就感的标准。对与离职意向较低相关的因素进行多变量分析（在调整了人口统计学特征、倦怠感和职业成就感后），发现这些因素包括支持性领导行为、同行支持、个人/组织价值观一致、感知到的感激之情、COVID-19组织支持以及电子健康记录的帮助性。

疲劳监测和预防措施的实施

最近有几项研究报告了有关研究结果，这些研究结果显示，麻醉科医师在疲劳和夜间工作方面缺乏机构监测、培训和教育。调查受访者普遍认为其机构没有给予支持，几乎没有人表示其工作场所有监测压力或疲劳的计划。由于识别疲劳在临床上具有挑战性，因此有理由定期使用经过验证的监测工具来识别员工何时疲劳。同样，可以使用各种量表来监测嗜睡情况。表1列出了这些工具及其特点。

实施预防措施比监测疲劳更加困难。在个人层面，存在应对疲劳的措施。事实上，有证据表明，短暂的午睡（即凌晨4:00的30分钟）可能有助于在长时间夜班期间保持工作效率并减少困倦，还可以防止昼夜节律紊乱和心率改变。但是，如果没有机构和团队的支持，就无法实施自我治疗。只有获得适当的营养和水分，才能健康饮食并保持水分充足。只能在允许的工作休息时间小睡。尽管保持警惕以满足工作要求是一项挑战，但应避免而不是鼓励过量摄入咖啡因。只有在存在公共交通的情况下，才有可能使用公共交通工具，以避免在夜班回家后卷入机动车事故。

正如 ESAIC 关于可持续性和福祉的共识文件最近所述，任何麻醉医师职业生涯的早期（即住院医师实习之前或第一年）都应开展有关疲劳、慢性职业压力和倦怠风险的教育。除了发展能力、技术和非技术能力以及责任感之外，年轻麻醉医师还应培养预防、识别和管理疲劳的建设性心态。麻醉培训应包括疲劳评估培训，以及认知障碍和绩效下降的早期识别培训。预防错误的第一步可以是毫无顾忌地向同事提出或要求他们仔细检查临床决策，并拒绝与要求合谋制造完美表现的假象。

麻醉医师本身也可能提供有趣的意见和建议以解决或减轻其机构的夜间工作负担和疲劳。在对麻醉医师的调查中发现，这些建议包括组织层面的想法，例如坚持只在夜班提供紧急服务（例如挽救生命和肢体的手术）并避免择期手术，实施现有的休息时间和允许的工作时长立法，以及增加资源可用性，包括充足的休息设施、食物和饮料。虽然这些“要求”可能看起来很昂贵，但与单一的管理不善诉讼相比，这些资源的价格微不足道。在一些国家，医疗保险公司可以规定，他们向患者推荐的机构必须提供证据，证明他们使用了良好的疲劳风险管理系统 （FRMS） 和流程。最后，每日麻醉工作量（包括引入固定休息时间）也许应该得到更仔细的考虑和明智的分配。

在组织和团队层面，做出有意义改变的第一步应该是促进一种共同的“不责备”文化和对休息需求不批评的政策。当预计负责处理病例的麻醉医师工作时间很长或明显疲劳时，暂时推迟高风险程序的选择也应该是可以接受的。在团队层面，所有工作团队的所有成员都应该意识到，当人们睡眠不足或疲劳时，沟通、情绪和团队合作会恶化得最厉害。采用特定的沟通技巧（例如闭环沟通）也是非常可取的。可以建立定期对队友进行疲劳检查的常见做法。

然而，最重要的实施层面仍然是机构层面。医院管理人员需要采用结构化的疲劳监测和管理系统，例如 FRMS。这些系统被定义为“数据驱动和科学为基础的流程，可以持续监测和管理与疲劳相关错误相关的安全风险”。机构应将FRMS作为其安全增强计划的一部分采用，尽管这种采用需要长期的机构努力。总体而言，领导者和机构有责任关心员工，这一责任已在就业立法中正式规定。这一责任应包括确保员工的安全和福祉，减轻疲劳的影响也不容忽视。

昆士兰医院和卫生服务中心就是个例子，该机构积极而长期的承诺促成了昆士兰卫生部健康安全和福祉管理系统的实施。昆士兰系统基于六个数据驱动元素来监测和管理疲劳相关风险（即建立地方工作组的治理结构、规划流程、疲劳风险管理系统、事件管理、监测和保证以及安全促进）。在该框架内，我们选择了纵深防御模型来检测疲劳相关风险，并在多个层面采取行动以抵消这些风险：（1） 预测过程（即睡眠机会评估）、（2） 主动过程（即评估个人疲劳程度并应对症状）和 （3） 被动过程（即在开发容错系统的同时调查事件）。

加拿大还发布了紧急医疗服务中疲劳风险管理制度的循证建议。然而，在院前环境中实施疲劳风险管理制度可能会遇到障碍。报告显示，尽管一线人员了解潜在的疲劳相关风险，但风险评估工具的使用仍然是非正式的，教育对于激发支持实施疲劳风险管理制度的动力至关重要。监测是设计预防措施的第一步，需要对员工进行疲劳教育。对于监测可能与疲劳有关的临床事件，以及监测员工在轮班前、轮班期间和轮班后自我报告的疲劳程度，都是如此。

应对疲劳的新方法

一种模式转变正在进行中，从忽视工作相关疲劳的时代转向提高认识的时代。专业人士在工作中不应再表现得像神或英雄，而应像人类一样行事。

过去的“痛苦时代”的特点是缺乏认识、故意忽视医生的痛苦、将长时间轮班视为“成年礼”以及将医疗错误视为个人临床医生的过错。除了缺乏不责备的文化之外，麻醉医师还认为他们必须努力工作、快速学习，并且永远不能让他们看到你流汗。这种工作文化认为工作中的自我意义只有通过可数的成就才能实现，即使在职业生涯的早期阶段，失败也被认为是不可接受的。

最常见的心态是医生必须是完美的，一切都必须在他们的掌控之中。医生还应该“不知疲倦”，具有使他们免受疲劳影响的先天特性。这种信念使疲劳变得不合法，并破坏了团队为解决这一问题而做出的真诚努力。这种精确的方法也被描述为阻碍了对临床险情的识别，从而也抑制了学习、教育和实践改进的机会。随后的时代被描述为以意识为特征，但仍然以个人为中心。这个时代实际上是许多国家的当前时代。向这个时代的过渡反映在调查结果中，这些调查强调了麻醉医师对疲劳、健康和患者安全的个人看法和意见。以一种防止负面结果的方式应对压力源的能力现在被视为一种先天特性，而是一种可以在个人层面主动学习和磨炼的技能，重点是基于能力的框架。

一些先锋机构的工作反映了向预防疲劳的更具建设性的方法的转变。目前，这一趋势仅限于一些国家，这些国家已经认识到医生健康对医疗保健服务的重要性以及工作特征对健康的深远影响。在不久的将来，重点将从个人转向系统和流程。团队与领导之间的关系以及对适当的人员配备和工作条件的关注被视为医生和管理人员的共同责任。

结 论

疲劳可能对麻醉医师及其患者造成重大风险。现有证据已经证明机构、利益相关者和科学协会应迅速干预以解决麻醉医师疲劳问题。还必须解决几个研究空白。未来对提供者疲劳与患者安全之间可能存在的关联的研究面临真正的挑战。尽管前瞻性研究医生自我报告的疲劳、疲劳缓解措施和以患者为中心的临床结果之间的相互关联十分复杂，但作者认为可以而且应该进行此类研究。

（Ippolito M, Einav S, Giarratano A, Cortegiani A. Effects of fatigue on anaesthetist well-being and patient safety: a narrative review. Br J Anaesth. 2024 Jul;133（1）:111-117. doi: 10.1016/j.bja.2024.03.017. Epub 2024 Apr 19. PMID: 38641516.）

编辑：黄丽

嘉兴市第二医院麻醉科简介

麻醉手术科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地，嘉兴市围术期精准麻醉基础研究和临床转化重点实验室。麻醉科人才梯队合理。麻醉科共有成员65人，其中麻醉医生50名，麻醉护士14名，科研员1名，主任医师10名，副主任医师9名，博士3名，硕士35名，教授1名，副教授6名，硕士生导师4名。临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，近三年承担各级科研项目30余项，科研经费500余万元，发表论文80余篇，SCI 20余篇。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台。

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