综述 | 术后认知功能障碍的中医理论及临床应用研究进展

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术后认知功能障碍的中医理论及临床应用研究进展

张瑶1 季加富2 张维亮2 苏帆2

1山东中医药大学第一临床医学院

2山东中医药大学附属医院麻醉科

通信作者：苏帆

Email: boatsail@126.com

基金项目：山东省自然科学基金(ZR2020MH391，ZR2021MH168）；山东省中医药科技项目（M-2023280）；济南市科技创新发展计划（202134068）；济南市“新高校20条”科研带头人工作室项目（202228124）

【摘要】术后认知功能障碍（POCD）是围术期发病率较高的并发症之一，日益威胁着患者的脑健康以及快速康复进程，其具体发病机制尚未明确，因此缺少确切有效的预防治疗手段。中医对于认知功能疾病的理论研究，为POCD的综合防治提供了着力点，其临床实践以“神”为要点，术前养神，术后调神，心、肝、肾多脏腑共同调控，展现出了良好的效果。在中医理论指导下的临床实践极大地丰富了POCD的防治手段，并开拓了广阔的治疗前景。本文对近年来有关POCD的中医理论研究与临床防治方法作一综述，以期为POCD的预防与治疗探索更多、更有效的新思路及新方法。

【关键词】术后认知功能障碍；中医理论；神机失用；养神；调神

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction, POCD）是麻醉手术后常见的并发症之一，主要表现为信息处理能力及语言能力下降、精神状态改变、记忆力减退等症状[1]。大多POCD患者在术后1年内恢复，但术后早期POCD增加了患者术后远期认知功能下降的风险[2]，且POCD患者五年内死亡率是未出现POCD患者的两倍[3]，这严重加剧了社会的经济负担。POCD的发生受多因素影响，其具体发病机制尚不清楚，主要认为与神经炎症、突触损伤、胆碱能系统异常、遗传异常等有关，其中神经炎症起到重要作用，血脑屏障损害、小胶质细胞与星形胶质细胞交互作用、铁稳态失衡以及昼夜戒律紊乱都通过神经炎症诱发POCD[4]。除此以外，年龄、术前身体状况以及受教育程度与POCD具有相关性，围术期相关的手术类型、麻醉方式、手术时间、术中低血压、术前精神状态也是影响POCD发病的重要原因[5]。

中医古籍虽没有对围术期并发症的记载，但患者的临床表现与中医典籍中的“神情淡漠”“反应迟钝”“善忘”“言辞颠倒”“终日不语”相一致，因此可将POCD归类为“痴呆”“健忘”范畴。近年来，中医疗法以其独有的安全性、简便性以及有效性逐步应用于围术期并发症的预防与治疗，在临床试验中电针、经皮穴位电刺激、中药制剂等具有良好的改善患者认知功能的作用。本文综述POCD的中医理论研究与临床防治方法。

术后认知功能障碍的中医理论研究

基本病机中医认为POCD基本病机为“脑髓空虚”“神机失用”，属本虚标实证，即本质上是心、肝、肾脏气内虚，感受外邪后产生瘀血、痰饮等病理产物，造成脑脉痹阻、神志异常的实证表现。气、血、津液的充足是神机正常发挥生理功能的前提，《素问》曰：“气血宣行其中，神自清利，而应机能用矣。”此处神可理解为神志及认知功能，神必须借助气血津液的运行来发挥其在人体生命活动中的作用[6]。手术患者久病体虚，气血不足甚至阴阳失调，是为“神机失用”的先决因素。气血津液运行受到阻碍，进而神机运转失常，出现神志病。手术过程的损伤加上麻醉药物阻滞气机，最终气虚血瘀，脑脉痹阻，而出现神志异常。

肾藏精生髓《内经精义》指出“事物所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经。以肾生精化为髓，而藏与脑”。中医理论认为脑中之髓由肾生成，并通过督脉上注于脑，若肾精亏虚，则脑髓失充，记性无以所存，便会出现脑功能的异常，表现为健忘等症候。现代医学发现年龄是术后早期POCD的危险因素和预测因素[7]，老年患者随年龄增长脑血流量减少，应激功能储备降低，对手术与麻醉的耐受能力不足，更易引发POCD[8]。

心主神明《医学心悟》曰：“肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前言。又心藏神，神明不充，则遇事遗忘也。”由此可见，心与神的关系密不可分，若心主血脉功能出现异常，鼓动无力，血行不畅，形神失调，神明失去滋养，则随之出现神志异常的病理状态。

肝主疏泄朱丹溪在《格致余论》中指出：“司疏泄者肝也。”肝具有维持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的生理功能，其具有调畅精神情志的作用。术前乐观的心理状态、无压力抑郁情绪有助于促进术后认知功能恢复[5]。用逍遥丸治疗肝郁型轻度认知功能障碍能够改善患者的认知功能并降低肝气郁结的程度[9]。

麻醉与手术麻醉即是“窍闭神封”的过程。在全身麻醉状态中，人体眼不能视、口不能言、鼻不能闻、脑不能思，总体属于脑窍不通的范畴[10]。手术创伤可使手术过程中产生的瘀血痰阻等病理产物难以排出或吸收，尤其是老年患者本身精少神衰，即便术后麻醉状态及时解除，其耗伤的气血津液也难以在短时间内恢复，以致脑脉痹阻，神机失用，形成POCD。

中医药防治术后认知功能障碍临床应用实践

POCD的中医治法当以治“神”为要点，术前养神以治本，术后调神以治标，标本兼治。其核心内涵则为：补肾生髓以养神，清心养心以安神，疏肝理气以定志。

穴位刺激疗法传统针刺治疗POCD多使用标本兼治的“醒脑开窍”针法，以内关、水沟、三阴交为主穴，辩证施以多种配穴，发挥其养心宁心、益髓滋肾、醒神醒脑的功效。术中及术后连续7 d对老年全麻髋关节置换术患者使用“醒脑开窍”针法，不仅能够有效促进患者苏醒，还降低了POCD的发生率[11]。醒脑开窍针法能够促进脑组织的自我修复，改善脑循环，减少脑缺血缺氧，抑制炎症反应，发挥脑保护作用[12]。

电针是传统针灸和现代电刺激结合的产物，已在多种疾病中广泛应用。电针可以逆转小胶质细胞参与的神经炎症反应并抑制海马神经元凋亡[13-14]，从而减轻POCD病理损伤。经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS）因其简便、非创伤性以及良好的依从性等优势在临床上已广泛应用。其选穴大多与电针选穴相似。TEAS 改善术后神经认知功能的机制主要是平衡自主神经系统，抑制神经细胞凋亡，阻碍小胶质细胞活化，减弱氧化应激，抑制中枢和周围炎症反应等[15]，能起到脑保护作用。

从穴位刺激疗法选穴来看，多与“醒脑开窍”以及“清心养心以安神”有关。POCD病位在脑，临床试验常选择“百会”“神庭”“内关”等穴位进行刺激。百会穴属督脉，督脉入脑，有“开窍醒神”之功效。百会和神庭穴位于与人的高级思维、记忆、精神密切相关的额、颞、顶三叶的投射区，因此在临床上常用来治疗中枢神经系统疾病。内关穴为手厥阴心包经之络穴，心包为心之外卫，神明出入之关，具有益气养心宁神，清心胸、利三焦的功效，能够助心神恢复，促进脑神复醒[16]。

中药制剂多种中药提取物已在围术期治疗中枢疾病中广泛应用。中成药注射液醒脑静是从传统中药安宫牛黄丸中提取的水溶性注射液，目前广泛应用于脑血管病的治疗。醒脑静注射液可以通过减轻海马神经炎症和神经干细胞增殖功能障碍来改善七氟醚所致的认知功能障碍，其机制可能与抑制七氟醚诱导的Notch信号通路过度激活有关[17]。银杏叶提取物对异氟醚麻醉后的大鼠神经细胞具有保护和预防作用，银杏叶提取物具有显著的抗氧化应激作用，且能够减少海马组织细胞的萎缩和染色质的变异，进而提升记忆能力和认知能力[18]。天麻素能够促进海马神经发生，从而改善脑缺血后小鼠神经结构和功能损伤[19]。血必净注射液是在中药汤剂血府逐瘀汤基础上研制成的中成药制剂，围术期静脉滴注血必净注射液可能通过抑制围术期炎性因子的释放，减轻麻醉及手术创伤引起的应激反应，减轻中枢神经系统炎症反应，进而改善老年患者术后早期的认知功能[20]。

小 结

POCD以其高发病率威胁着围术期患者的脑健康及快速康复，甚至影响其远期康复。目前，虽然POCD仍不明确其具体发病机制，但若能用中医理论揭示POCD的病机，在预防上就有了着力点；其次依据中医病机可以发掘更多、更有效的药物及方法对POCD进行防治，具有非常现实的临床意义。POCD中医药防治的临床实践应用仍面临诸多问题，如临床共识度、医患依从性、样本量、系统标准与规范等，仍需更多的高质量研究来提供中医疗法防治POCD的理论依据和具体方法。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2024.08.015